"Let's talk about the brain lecture"

"Let's talk about the brain lecture"

I watched it during my research task.
I followed the podcast of medical grand round in University of Arizona.
Some content was too basic medicine for us, clinician, but almost all contents were intersting and scientific for me.

In this omnibus lecture, Dr lecuture us the mechanism of chronic pain.
In chronic pain, migraine and fibromyalgia, brain inflammation was increased.
Cognitive therapy is one of important therapies.
In this lecture, opioid abuse was also mentioned.

Medication, especially opioid, fentanyl was important epidemic in US.
Hospital ranking would make a role to opioid epidemic.
In these complex mechanism, we needs to colaborate other staff; nurse, counseler, and family member.

Anyway people who was interesting these things, please check it.
Have a good GW in Japan.

Clinical Reasoning in Neurology

Neurology® 2018;90:572-575.

※パーキンソニズムをみた時は画像検査だけでなく、腰椎穿刺も検討！
が個人的なメッセージでした。
atypical presentation in uncommon diseaseの症例で、とても勉強になりました。
★★★です。

以下がパーキンソニズムをみた時のパーキンソン病以外に鑑別に上げるべき疾患かと思います。本文を参照に以前勉強したものも含めています。

Essential tremor

SWEDD Scans without evidence of dopaminergic deficit

DLB: dementia with Lewy bodies

MSA-P multiple system atrophy type P

CBD Corticobasal degeneration

PSP Progressive supra-nuclear palsy

IBGC idiopathic basal ganglia calcification 

Perry syndrome: DCTN1

Prion-related encephalopathies: rapid progression, worsening, mood changes, cognitive decline

自己免疫性脳炎についてはこれまではNMRA受容体抗体がメインでしたが、近年、各種抗体がみつかり、まだまだ新しい知見がみつかるかもしれません。
N Engl J Med 2018;378:840-51.
こちらでものべられているようにLGI1やDPPXは画像陰性、腰椎穿刺陰性のものもあり、その場合は、自己免疫性脳炎の抗体を提出するか本例の場合は非常に難しいと思いました。

いずれにしろ、とても興味深く勉強になるケースのため、興味のある方はぜひご一読を。

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Today, I read an article of clinical reasoning in neurology. (Neurology® 2018;90:572-575)

From this article, my clinical pearl was "When you find Parkinsonism, perform not only imaging study, but also lumbar puncture."
This case was atypical presentation in uncommon disease, and very educational one for me.
This was 3-star for my evaluation.

The following list was differential diagnosis for Parkinsonism except Parkinson disease;

Essential tremor

SWEDD Scans without evidence of dopaminergic deficit

DLB: dementia with Lewy bodies

MSA-P multiple system atrophy type P

CBD Corticobasal degeneration

PSP Progressive supra-nuclear palsy

IBGC idiopathic basal ganglia calcification 

Perry syndrome: DCTN1

Prion-related encephalopathies: rapid progression, worsening, mood changes, cognitive decline

In Autoimmun encephalitis, anti-NMDA receptor antibody was main one previously. Recently other antibodies were found. I expect for the result of new study in these new antibodies.
The following NEJM review article was one of excellent one for autoimmune encephalitis; N Engl J Med 2018;378:840-51.
According to this article, LGI-1 and DPPX were sometimes double negative in imaging and lumbar puncture. In this case, the timing to evaluate autoimmune antibodies was really difficult for the clinician.

Anyway, this case was really interesting and educational, please check it!

May 2018 Journal watch for GIM

久しぶりの再開です。ジャーナル・ウォッチを中心に再開したいと思います。

最近のマイブームはclinical reasoning in neurologyです。

【NEJM original】★COPDに対する１日１回triple therapy (steroid + LAMA + LABA)について。従来治療のsteroid-LABAやLAMA-LABAの治療に比べ、中等度や重度の増悪は低下(0.91/yr vs 1.07/yr, 1.21/yr)、増悪による入院も低下（0.13 vs 0.19）した。

Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD

N Engl J Med 2018; 378:1671-1680

【Mayo Clin Proc brief report】★DAPT中の腰椎穿刺について。後方視的に100例を検討し、2例は腰痛を自覚し、うち1例は最終的に腰椎穿刺によるものと結論付けられた。画像検査や入院を要する重篤な事象は認めなかった。> 100 RBC/μLをtraumatic LPとしたが、8%に認めた。 > 1000 RBC/μLをbloody LPとしたが、4%に認めた。

→追試は必要だが、DAPT内服中に合併症を懸念して過度に腰椎穿刺を回避する必要はない可能性がある

Safety of Lumbar Puncture Performed on Dual Antiplatelet Therapy

May 2018Volume 93, Issue 5, Pages 627–629

【Neurology clinical reasoning】★RCVSとPACNSの鑑別について。前者は支持的治療だが、後者は免疫抑制剤使用するため、治療が異なる。また、前者にPSL使用すると増悪するため鑑別が重要。前者では、薬や妊娠が誘因となり、後者では発熱や炎症反応上昇することが鑑別のポイントになりえるが、最終的にはPACNSの診断のゴールドスタンダードである脳生検まで行わないと難しい例もあり。鑑別のポイントついて、本文参照に作成したものです。

Neurology® 2018;90:e1267-e1270.

Treatment of Patients with Cirrhosis from NEJM review article

以下先週のNEJM review articleのまとめです。

個人的には

・BBの中止のタイミング

・鎮静にアラックスP®

・アセトアミノフェンの使用も可能であるが、hepatologistは2g/d程度にしている

などが勉強になりました。

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N Engl J Med 2016;375:767-77.

irreversible fibrosis of liver

8th leading cause of death in US

13th leading cause of death in world

cause

HBV, HCV, EtOH, NASH

10 yrs probability of compensated cirrhosis

47%  ascites

28% hepatic encephalopathy

25% GIB

5% annual HCC incidence

Food management

1-1.5g/kg daily protein intake is recommended even in Hx of hepatic encephalopathy

late evening meals

2000mg limit in daily NaCl → treatment for ascites

Medication

hypertension may be improved during cirrhosis advanced

・BB is indicated for moderate-large esophageal varices 

stop BB when sBP < 90mmHg, s-Na < 120 mmol/l, AKI, refractory ascites, hypotension, hepatorenal syndrome, SBP, sepsis, severe alcoholic hepatitis develops (end-stage cirrhosis remain controversial)

・midodrine may improve hemodynamic variables

combination midodrine + octreotide for type 1 hepatorenal syndrome

・pain-killer

acetaminophen daily max dose 4g, but many hematologists limits 2g daily

・PPI no needed without any documented indication

・sedation lorazepam(ワイパックス®、ジェネリック) and oxazepam（日本販売中止） are preferred

hydroxyzine 25mg/vds（アタラックス®） may be alternative

・statin safe, only 22 cases of drug-induced liver injury

・tolvaptan, vaptan not recommended

・baclofen for suppression of alcohol cravings

Surgery

MELD score to predict 30 days post-operative mortality

MELD > 14 associated death with abdominal surgery than Child-Pugh C

MELD +1 +1% mortality among MELD < 20

MELD +1 +2% mortality  among MELD > 20

Paracentesis

diuretic-sensitive ascites → 5L removal is enough to reduce intraabdominal pressure

Endoscopic band ligation

preferred for medium-large esophageal varices

follow-up

abdominal US or CT every 6mon

serum AFP follow may be improve effectiveness of surveillance for HCC

ABx prophylaxis (ST or CPFX) for Hx of SBP or hospitalization with ascites protein < 1.5g/dl

Px

compensated cirrhosis 4.7 times risk of death compare to general population

average life expectancy of compensated cirrhosis 10-13 yrs

average life expectancy of decompensated cirrhosis  2 yrs

delayed paracentesis associated with 2.7 times risk of death

65% death in 3 yrs for stopping EtOH with alcoholic cirrhosis

100% death in 3 yrs for non-stopping EtOH with alcoholic cirrhosis

August 2016 Journal watch for GIM & Cardiology ④

The following content is my summary of GIM and cardiology Journal in this week.

I just picked up article from medical journals which are interesting and important for me.

Please be careful to use for clinical decision making.
You know, medical knowledge change rapidly. Therefore, when you want to use these medical knowledge for real clinical situation, it is your responsibility and adjust for your particular condition.

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【NEJM original】

中等度から重度の本態性振戦76名に対するMRIガイドの超音波視床破壊術施行、本態性振戦スコアは改善(18.1ポイント)、36%に歩行困難、38%にしびれを認めた。

A Randomized Trial of Focused Ultrasound Thalamotomy for Essential Tremor

N Engl J Med 2016; 375:730-739

【Lancet original】10,625,411名、４カ国の体重と全死亡率の関連、BMI 18.5-20でHR 1.13、BMI 25-27.5でHR 1.07、BMI 30-35でHR 1.45、BMI 35-40でHR 1.94、BMI 40-60でHR 2.76

→体重と死亡率はJカーブの関連のようです、ブルブル

Body-mass index and all-cause mortality: individual-participant-data meta-analysis of 239 prospective studies in four continents

Lancet Volume 388, No. 10046, p776–786, 20 August 2016

【JAMA clinical trials update】内科、家庭医、老年医のチームの方が、うつ病スクリーニング、糖尿病ケアバンドル、セルフケアプラン、降圧が改善、急変時対応の確認は差なし

Association of Integrated Team-Based Care With Health Care Quality, Utilization, and Cost

JAMA. 2016;316(8):826-834

【BMJ】ヨーロッパ4カ国のデータベースを後方視的に検討、ピオグリタゾン内服中の2型糖尿病56337名とピオグリタゾン非使用群を2.9年フォローし比較、HR 0.99→関連はっきりせず

Pioglitazone use and risk of bladder cancer in patients with type 2 diabetes: retrospective cohort study using datasets from four European countries

BMJ 2016;354:i3903

【Mayo Clin Proc】204名の血小板10万以下(肝疾患、自己免疫、血液疾患)に対してPCI施行、入院中の出血・死亡率はコントロール群と有意差なしだが、血小板輸血や濃厚赤血球輸血は多かった(12.3% vs 7.2%)。5年間の長期フォローでは出血リスクが血小板減少群で高く(7.9% vs 3.6%)、心疾患関連死亡率は有意差ないが、非心疾患関連死亡率は高い(28% vs 21%)。

Effect of Preprocedural Thrombocytopenia on Prognosis After Percutaneous Coronary Intervention

Mayo Clin Proc August 2016Volume 91, Issue 8, Pages 1035–1044

【JACC original】67161名の新規心不全の後方視的検討にて、初回入院にて17.5%のみ虚血性心疾患の評価、90日以内に27.4%のみが評価がされていた。

Underutilization of Coronary Artery Disease Testing Among Patients Hospitalized With New-Onset Heart Failure

JACC August 02, 2016,68(5):450-458

【JACC review】50-59歳の10%以上の10年間心血管リスク群は低用量アスピリンが推奨されている。chemopreventive effectについてのレビュー。

Aspirin and cancer

JACC Volume 68, Issue 9, 30 August 2016, Pages 967–976

【JAMA Dermal original】乾癬有すると2型糖尿病と同様の冠動脈石灰化のリスクあり

Comparison of Coronary Artery Calcium Scores Between Patients With Psoriasis and Type 2 Diabetes

JAMA Dermatol. Published online August 24, 2016

【JAMA Dermal clinical evidence synopsis】母体のステロイド外用にて出産、児の奇形、早産、胎児死亡、アプガースコア低値との関連ははっきりしない、ただし、ステロイド外用の蓄積で低体重児と関連する可能性はあり

Safety of Topical Corticosteroids in Pregnancy

JAMA Dermatol. 2016;152(8):934-935

【chest original】30%のCOPD急性増悪は原因がはっきりしないと言われており、22文献、7研究をレビュー。原因不明のCOPD急性増悪の16%に肺塞栓があった。

Prevalence and Localization of Pulmonary Embolism in Unexplained Acute Exacerbations of COPD: A systematic review and meta-analysis

Chest. 2016. doi:10.1016/j.chest.2016.07.034

【J Trauma Acute Care Surg】重症の外傷性ARDS(P/F <100)に対して15名のECMO早期導入群と保存的治療群で後方視的に比較、在院数・ICU滞在日数・人工呼吸器フリー日数は有意差なし。死亡率は前者の方が低かった(13.3 % vs 64%)

→Nは少ないです！が重症外傷性ARDSに対してECMOが早めに導入してもよいでのは？のパイロットスタディにはなるはず

Early initiation of extracorporeal membrane oxygenation improves survival in adult trauma patients with severe adult respiratory distress syndrome

Journal of Trauma and Acute Care Surgery: August 2016 - Volume 81 - Issue 2 - p 236–243

August 2016 Journal watch for GIM & Cardiology ③

The following content is my summary of GIM and cardiology Journal in this week.

I just picked up article from medical journal which is interesting and important for me.

Please be careful to use for clinical decision making.
You know, medical knowledge change rapidly. Therefore, when you want to use these medical knowledge for real clinical situation, it is your responsibility and adjust for your particular condition.

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【NEJM original】原発性硬化性胆管炎（Primary biliary cholangitis）に対してオベチコール酸（Obeticholic acid）併用群vs プラセボ（ウルソ単剤）群にてALPが上限1.67倍以下になるか比較。前者5mg以上にて、ALP優位とT-bilが優位に低下、肝線維化はかわらず、前者の方が掻痒多い。

A Placebo-Controlled Trial of Obeticholic Acid in Primary Biliary Cholangitis

N Engl J Med 2016; 375:631-643

【NEJM clinical picture】東京大学医学部附属病院より高安病のイメージでした

Takayasu’s Arteritis

N Engl J Med 2016; 375:675

【NEJM clinical picture】敬寿会病院よりアニサキスのイメージでした

Gastric Anisakiasis

N Engl J Med 2016; 375:e11

【Neurology original】多発性硬化症468名に対してIFN beta-1b群とプラセボ群に割り付け、2年後にプラセボ群をIFN beta-1bか他治療に再割り付けで11年間フォロー、早期IFN群が初回増悪まで期間長く、毎年の増悪率も低い

The 11-year long-term follow-up study from the randomized BENEFIT CIS trial

Neurology 2016;87:1–10

【JCO original】大腸癌患者のアスピリン二次予防についての後方視的コホート研究、6102名が該当、cancer-specific survival HR 0.85で改善、全生存率もHR 0.95で改善

Aspirin As Secondary Prevention in Patients With Colorectal Cancer: An Unselected Population-Based Study

JCO July 20, 2016 vol. 34 no. 21 2501-2508

【Lancet neuro original】12国、156施設の1948名の虚血性脳梗塞に対して0.9mg/kg alteplase群と標準治療群の3年間の長期予後を比較、死亡率に差はなし

前者では、発症7日間の死亡率はHR1.52と高いが、発症8日後から3年はHR 0.78と下がる

Effects of alteplase on survival after ischaemic stroke (IST-3): 3 year follow-up of a randomised, controlled, open-label trial

Lancet neuro Volume 15, No. 10, p1028–1034, September 2016

【Lancet original】5475名の重症外傷を、全身CT群と標準ケア群で病院死亡率かわらず

Immediate total-body CT scanning versus conventional imaging and selective CT scanning in patients with severe trauma (REACT-2): a randomised controlled trial

Lancet Volume 388, No. 10045, p673–683, 13 August 2016

【Lancet original】32カ国26919名の急性期脳梗塞を解析、①高血圧症の既往(OR 2.98)、②運動習慣(OR 0.6)、③Apo B/ApoA1 (OR 1.84)、④バランスのとれた食事(OR 0.6)、⑤ウェスト/ヒップ(OR 1.44)、⑥社会要因(OR 2.2)、⑦喫煙(OR 1.67)、⑧心疾患(OR 3.17)、⑨アルコール(OR 2.09)、⑩DM (OR 1.16)

Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study

Lancet Volume 388, No. 10045, p673–683, 13 August 2016

【JAMA research letter】3749名の心房細動に対するワーファリン内服を解析、内服開始6ヶ月で26%がINR 2-3の80%内であった、34%がその後1年間もINR安定していた、36%はINR高値であった

Stability of International Normalized Ratios in Patients Taking Long-term Warfarin Therapy

JAMA. 2016;316(6):661-663

【JAMA review】82文献の大動脈解離のreview、胸背部痛が61-84%、60-70歳代男性(50-81%)、高血圧症(45-100%)、CT or MRIが感度100%近く、TEEは感度86-100%、D-dimerは感度51-100%、特異度32-89%

Acute Aortic Dissection and Intramural Hematoma A Systematic Review

JAMA. 2016;316(7):754-763.

【JAMA Intern Med original】500mタバコ購入できる場所が遠ざかる毎に16%禁煙成功率が上昇する

Association Between Distance From Home to Tobacco Outlet and Smoking Cessation and Relapse

JAMA Intern Med. Published online August 15, 2016.

【JAMA Intern Med original】312名の市中肺炎について第5病日にランダム化、介入群は48時間以内が37.8℃以下で臨床的に安定していれば抗生剤中止とし、コントロール群と比較、入院後10日・入院後30日の治療成功率に有意差なし

→臨床的に安定していれば市中肺炎の治療期間は5日間

Duration of Antibiotic Treatment in Community-Acquired Pneumonia A Multicenter Randomized Clinical Trial

JAMA Intern Med. Published online July 25, 2016.

【BMJ research】多施設、オープンラベルランダム化比較試験、238名の関節リウマチを関節エコーを用いる群と用いない群で2年間フォロー、寛解や画像上の破壊は有意差なし

Ultrasound in management of rheumatoid arthritis: ARCTIC randomised controlled strategy trial

BMJ 2016;354:i4205

【Circulation original】5920名の無症状のアテローム性血管疾患のコホート、近くに健康的な食品店が多いと冠動脈の石灰化が改善

→近くにファーストフード店ができると寿命が下がる研究も以前ありましたが、その裏返しですね

Change in Neighborhood Characteristics and Change in Coronary Artery Calcium: A Longitudinal Investigation in the MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) Cohort

Circulation Volume 134(7), 16 August 2016, p 504–513

August 2016 Journal watch for GIM & Cardiology ②

The following content is my summary of GIM and cardiology Journal in this week.

I just picked up article from medical journal which is interesting and important for me.

Please be careful to use for clinical decision making.
You know, medical knowledge change rapidly. Therefore, when you want to use these medical knowledge for real clinical situation, it is your responsibility and adjust for your particular condition.

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【NEJM original】126名のclinical class 2-4/5のAchR抗体陽性、重症筋無力症をPSL+thymectomy群とPSL単独群で比較、3年後のQuantitative MG scoreは前者が6.15、後者が8.99、PSL量も前者が44mg、後者が66mg、前者の方が増悪による入院率も低く、PSLの副作用も少なかった

Randomized Trial of Thymectomy in Myasthenia Gravis

N Engl J Med 2016; 375:511-522

【NEJM review】レイノー現象のレビュー、Fig 1が印象的

Raynaud’s Phenomenon

N Engl J Med 2016; 375:556-565

【JAMA sure】ヒラメ筋DVT384名を解析、抗凝固薬使用にて中枢側への進展やPEは減らせる(OR 0.34)が、出血リスクは上昇(OR 4.35)

Therapeutic Anticoagulation for Isolated Calf Deep Vein Thrombosis

JAMA Surg. Published online July 20, 2016.

【Resuscitation reviews】7文献の病院外心停止のアミオダロンvsリドカインについてのレビュー、入院時と退院時の生存率は変わらず

Amiodarone or lidocaine for cardiac arrest: A systematic review and meta-analysis.

Resuscitation. 2016 Aug 3

【stroke original】17398名の初回脳梗塞とTIAに対する24時間の心電図モニターについて調査、1/3しかされていない、<1%でしかその後の心電図モニターはされていない

Underutilization of Ambulatory ECG Monitoring After Stroke and Transient Ischemic Attack: Missed Opportunities for Atrial Fibrillation Detection

Stroke. 2016 Aug;47(8):1982-9.

【JAMA original】100名のTAVIで脳保護デバイスを用いると新規脳梗塞は4名、不使用群は10名

→TAVIはより安全な方法、適応拡大の方向に進んでいきそうです。昨年JACC interventionにも載っていたデバイスですが、ついに小規模ですがJAMAにも乗りました。新しいデバイスの開発は認可の問題などから、さすがEUが多いですね！！

Effect of a Cerebral Protection Device on Brain Lesions Following Transcatheter Aortic Valve Implantation in Patients With Severe Aortic Stenosis. The CLEAN-TAVI Randomized Clinical Trial

JAMA. 2016;316(6):592-601

※脳保護デバイスについては、supplementにもFigあるが、J Am Coll Cardiol Intv 2015;8:718–24 Figure1がわかりやすい

【BMJ veiws and reviews】ポケモンGOは生活習慣病の打開策となる可能性があるが、危険な場所に入り込んでしまうリスクもある

→医学雑誌に取り上げられる程の社会現象？

Margaret McCartney: Game on for Pokémon Go

BMJ 2016;354:i4306

【BMJ research】システマティック・レビューによる血圧変動の研究、長期間の収縮期血圧の変動が全死亡率(HR 1.15), 心血管死亡率(HR 1.18) 心血管イベント(HR 1.18), 冠動脈疾患(HR 1.10), 脳梗塞(HR 1.15)に関連

Blood pressure variability and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis

BMJ 2016;354:i4098

【Mayo Clin Proc reviews】抗血小板2剤併用についてのレビュー、S-DAPT (≦ 12mon) vs L-DAPT ( > 12 mon)に分けて、急性冠症候群の際はステント再狭窄、心筋梗塞、再度PCI施行の観点からL-DAPTに軍配、非急性冠症候群では期間による差はなし

Duration of Dual Antiplatelet Therapy After Drug-Eluting Stent Implantation in Patients With and Without Acute Coronary Syndrome: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials

Mayo Clin Proc. 2016;91(8):1084-1093

【JACC original】72318名のTAVR後の心血管リスクについて評価、男性がRR 0.82、CKDがRR 1.29、新規心房細動がRR 1.85、その施設の前半半分の経験数RR 1.55、留置後のバルーン拡張がRR 1.43。アプローチ部位やバルブの種類は心血管リスクと関連なし。

Predictors of Early Cerebrovascular Events in Patients With Aortic Stenosis Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement

JACC Volume 68, Issue 7, 16 August 2016, Pages 673–684 

【Circulation original】1767名の無症状の大動脈弁狭窄症に対する高血圧の至適血圧は130-139/70-90、ただし粥腫性血管疾患や糖尿病がなければ

Assessing Optimal Blood Pressure in Patients With Asymptomatic Aortic Valve Stenosis: The Simvastatin Ezetimibe in Aortic Stenosis Study (SEAS)

Circulation Volume 134(6), 9 August 2016, p 45

【Clin Infect Dis original】2008年から2012年までのミズーリ州の3次医療機関の47009名の2回以上の入院、のべ156380入院を解析、心血管イベント前に先行するbacteremiaはodds 1.52、sepsisがodds 2.38、心筋梗塞に先行するseptic shockはodds 6.91

Longitudinal Study of the Effects of Bacteremia and Sepsis on 5-year Risk of Cardiovascular Events

Clin Infect Dis. (2016) 63 (4): 495-500.

【Lancet Neurol original】POEMS syndromeに対する二重盲検ランダム化比較試験にて日本の12施設の25名、サリドマイド投与群（13名）とプラセボ群（12名）を比較、前者が軽度の洞性徐脈が54%と多いが、VEGF濃度を0.39減少させた

Safety and efficacy of thalidomide in patients with POEMS syndrome: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial

Lancet neurology 02 August 2016

【Clin Infect Dis meta analysis】14文献、12275名の外来皮膚処置で非滅菌手袋ではSSI 2.1%, 滅菌手袋で2.0%と差はなし

Comparison of Sterile vs Nonsterile Gloves in Cutaneous S

JAMA Dermatol. Published online August 03, 2016