医療現場で働く管理職1年目の教科書 あなたの悩みに答える24ケース

医療現場で働く管理職1年目の教科書 あなたの悩みに答える24ケースを拝読しました。
医療者は年次を重ねるごとに純粋な医療スキルだけでなく、管理業務を担うためのノンテクニカルスキルも必要になりますが、多くの方には（臨床業務の多忙さのため？）意識されていないことが多いようです。以下の点が個人的には勉強になりました。

・医療経営では、医療体制や診療体系への理解が必要

・利益をあげることは必要だが、功利主義に陥ってはならない

・80%のパフォーマンスは20%の時間を要する。残り20%のパフォーマンスのために80%の時間を要する必要は乏しい。その見極めが必要。

以下拝読後の個人的な感想ですが、
・タスクに応じて、必要な達成度が異なるため、80%の完成度で十分な内容にも関わらず、100%を目指して5倍の時間をかけるのは、効率がよいとはいえない。その見極めや目利きの力が必要です。
ただし、それを養うためには、マルチタスクや潰れないくらいのオーバーワークを経験しないと導き出せない経験に基づいているところもある。

・医療的な意味でのストレスは多い（避けがたい）医療現場では、不必要な人間関係のストレス（工夫次第では避けられる）は極力排除すべきというのが、持論です。

後輩や若手から相談しやすい雰囲気をつくるためには、医学的なエビデンスやといったコアな部分に加えて、敢えてユニークさやユルさの演出も必要かなと思います。

October 2018 Medical Journal watch for GIM ④

【NEJM original】★ICU入室中のPPI静注による消化管出血予防は、90日後の死亡率は有意に変化しない。3298例のICU入室をランダムにパントプラゾール静注群とプラセボ群に割り付け、90日後死亡率は有意差なし。臨床上の重要な消化管出血は前者で2.5%、後者で4.2%でRR 0.58。肺炎やCDIやMIのイベントは有意差なし。

→ICU入室中のPPIは消化管出血は減らす、死亡率は減らさない、有害事象は有意差なし、と現場感覚通りの結果だと思います

Pantoprazole in Patients at Risk for Gastrointestinal Bleeding in the ICU

NEJM October 24, 2018

【blood original】★ALアミロイドーシスについて、心疾患合併が予後に起因するため、BNP > 81 pg/mlとトロポニン上昇が予後予測に役立つ。stage1をBNPとトロポニン両方共閾値以下、stage2をどちらかが上昇、stage3が両方とも上昇とし、1年後もBNP上昇しているものをstage3bとした。それぞれの中央生存はstage1で10年のフォローで不明、stage2で9.4年、stage 3で4.3年、stage3bで1年だった。2004年にMayoが提唱したNT-proBNPによる分類と対比して新ボストン大学バイオマーカースコアリングシステムとして提唱した。

Development and validation of a survival staging system incorporating BNP in patients with light chain (AL) amyloidosis

Blood 2018 :blood-2018-06-858951

【JACC original】★低リスク群200例に対する非ランダム化多施設前方視的TAVR研究、30日後死亡率は0、脳卒中は0.6%。

→高→低リスクと対象を拡大していく流れです。これ自体はわずか200例で30日まででしたが、他の２つの施行中の研究で1年後や10年後の死亡率が出れば本格的にTAVR>SVRとなるやもしれません

Transcatheter Aortic Valve Replacement in Low-Risk Patients With Symptomatic Severe Aortic Stenosis

JACC Volume 72, Issue 18, 30 October 2018, Pages 2095-2105

October 2018 Medical Journal watch for GIM ③

【JAMA original】★COPDに対して吸入ステロイドに加えて低用量テオフィリン内服(200mg 1日1-2回）を加えても、COPDの急性増悪は有意には減少せず。

Effect of Theophylline as Adjunct to Inhaled Corticosteroids on Exacerbations in Patients With COPD

JAMA. 2018;320(15):1548-1559

【JAMA internal med original】★飲水励行は、閉経前女性における抗菌薬治療しない反復性膀胱炎に対しては予防効果あり。160名の反復性膀胱炎を通常飲水群と1.5L/d追加飲水群にランダム化割り付け、12か月フォローで、のべ327回の膀胱炎エピソードがあり、通常群で216回、追加飲水群で111回であり、有意に低下した。

→SNSでも話題になっていた文献です。

Effect of Increased Daily Water Intake in Premenopausal Women With Recurrent Urinary Tract Infections

JAMA Intern Med. Published online October 1, 2018.

【Pediatrics original】★熱性痙攣に対して、アセトアミノフェンは同一発熱による再痙攣を抑制する効果あり。423名の6-60か月の熱性痙攣の児をアセトアミノフェン注腸群とコントロール群にランダム化比較すると、痙攣再燃率が9.1% vs 23.5%と有意に減少した。

Acetaminophen and Febrile Seizure Recurrences During the Same Fever Episode

Pediatrics Oct 8

October 2018 Medical Journal watch for GIM ①

【Annals of Neurology original】★軽症から中等症の手根管症候群に対してランダム化比較すると5%デキストロースの方がステロイドの局所注射より効果高い。44名の手根管症候群に対して、5ccの5%デキストロース局注群とステロイドと生理食塩水混合の5cc局注群で比較すると、注射後4-6週のVASは有意に改善した。

Annals of Neurology 2018 September 5

【Chest commentary】★ICUでの有効なティーチングについて。時間制限もあり、5micro-skill (1-minute preceptor)を使う、mini-lecture（系統的な講義ではなく、フランクなもの）を多用し、over-teachは避ける

Practical Tips for ICU Bedside Teaching

Chest Volume 154, Issue 4, October 2018, Pages 760-765

【CCJM reviews】★small fiber neuropathyは半分は特発性、治療可能なものの検索と対症療法が外来だと必要になる。費用対効果を考えると、まず採血検査(CBC, glu, vitamin B12, 低めならメチルマロニル酸、ESR,SS-A/B抗体、TSH、HIV, HCV, 電気泳動)を行って、必要なら追加検査（Cu, B1, B6, ACE, 傍腫瘍症候群の抗体）

Office approach to small fiber neuropathy 

Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2018 October;85(10):801-812 

その他、CCJM大動脈弁二尖弁のレビューでpointは

・何も異常なければ5-10年ごとに画像フォロー、異常あれば毎年フォロー

・１親等の心エコーと上行大動脈スクリーニングが薦められている(class 1)

CCJM. 2018 October;85(10):779-784

June 2018 Medical Journal watch for GIM ③

The following content is my summary of GIM and cardiology Journal in this week.
・before abdominal surgery, it is better not to restrict fluid intake
・BB for cardiological disease dosen't reduced respiratory function for COPD
・after AVR of On-X, warfarin and aspirin is superior to DAPT to prevent thromboembolic event

今週の医学ジャーナルアップデートです。

・腹部手術前は腎機能悪化防ぐために十分な飲水を

・心疾患で内服するBBはCOPDの呼吸機能悪化にはつながらず

・On-Xをもってしても機械弁術後はDAPTでは血栓塞栓増加してしまい、ワーファリン＋アスピリンには勝てず

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【NEJM original】★腹部手術前の飲水量について。制約群は3.7L、自由群は6.1Lの飲水量で、術後1年間の生存率に差はなく、AKIは制約群で8.6%、自由群で5%と有意差あり。SSIやHDは多因子調整では有意差なし。

Restrictive versus Liberal Fluid Therapy for Major Abdominal Surgery

N Engl J Med 2018; 378:2263-2274

【Chest original】★中等度から重症のCOPD伴う心疾患に対してBBの使用が与える呼吸機能への影響は差なし。コホートで5162名のCOPDのうち、557名がBB使用していた。呼吸機能検査や呼吸困難の質問表(St. George’s Respiratory Questionnaire)では差がなかった。

β-Blockers in COPD: A Cohort Study From the TONADO Research Program

Chest Volume 153, Issue 6, June 2018, Pages 1315-1325

【JACC original】★On-X(非常に滑らかな大動脈機械弁で、これまでより抗凝固は控えめでよいとされる)と抗凝固抗血小板について。2006-2014年で４１施設でOn-XによるAVR後、血栓塞栓リスクのない群において、DAPT使用群99名とワーファリン＋アスピリン3ヶ月の標準群102名で比較、DAPT群は有意に能血栓塞栓が多く、早期中止となった。血栓塞栓リスクのある群において、標準群内でINR 1.5-2とINR 2-3で比較すると前者でも死亡率や血栓塞栓の合併症は差なし。

Anticoagulation and Antiplatelet Strategies After On-X Mechanical Aortic Valve Replacement

JACC Volume 71, Issue 24, 19 June 2018, Pages 2717–2726

June 2018 Medical Journal watch for GIM ②

今週のジャーナルアップデート。

虚血性脳梗塞がおこるということは、梗塞の起きていない脳血管や冠動脈も既に血管が粥腫生変化起こしている。

蜂窩織炎はGIMでみることが多いと思われるが、経過が合わないことや、非典型例では早めの皮膚科コンサルトを検討。

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【NEJM original】★TIAや微小脳梗塞後、1年後は6.4%、その後2年後から5年後で6.4%の血管疾患発症する。3847名のTIAや微小脳梗塞の92％を5年間フォローし、うち469名が脳梗塞・急性冠症候群の発症や心原性死亡をきたした。片側の大血管の粥腫、心原性塞栓、ABCD2 score４以上は、脳梗塞のリスクになる。

N Engl J Med 2018; 378:2182-2190

Five-Year Risk of Stroke after TIA or Minor Ischemic Stroke

【JAMA dermatology】★蜂窩織炎で早めの皮膚科コンサルトが抗生剤治療期間短縮や誤診の発見につながる。3次病院で2012-2017年で175名を通常治療のコントロール群と皮膚科コンサルト群にランダム化、院内滞在期間は有意差なし、抗生剤点滴治療期間と経口も含めた抗生剤治療全期間が短縮につながった。1ヶ月間のフォローで、臨床的改善はコンサルト群に有意に高くなる。３０％は蜂窩織炎でなく誤診だった

→臨床経過が合わなければ早めの皮膚科コンサルトを検討

Effect of Dermatology Consultation on Outcomes for Patients With Presumed Cellulitis

JAMA Dermatol. 2018;154(5):529-536

【JAMA dermatology】★蜂窩織炎で早めの皮膚科コンサルトが医療経済的にも費用抑制につながる。コホート研究で、早めの皮膚科コンサルトで、不要な抗生剤加療の74%、不必要な入院が85%減少につながった。

Outcomes of Early Dermatology Consultation for Inpatients Diagnosed With Cellulitis

JAMA Dermatol. 2018;154(5):537-543

Carcinoid tumors, neuroendocrine tumors, カルチノイド, 神経内分泌腫瘍

カルチノイド、神経内分泌腫瘍のまとめです。

・Am Fam Physician 2006;74:429-34.

・CMAJ 2017 March 13;189:E398-404

・Am J Med May 2017Volume 130, Issue 5, Pages e177–e180

の3文献のまとめです。

日本ではクロモグラニンAの測定は高価であり、ルーチンでの検査は難しいところです。

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rare

slow-growing neuroendocrine neoplasms

often indolent

1-2 /100,000 from Am Fam Physician

2.48-5.86/100,000 from CAMJ

forgot carcinoid tumors in lungs, bronchi or stomach

midgut carcinoid tumors in small intestine, appendix, or proximal large bowel

hindgut carcinoid tumors in distal colon or rectum

most common site: appendix, followed by rectum, ileum, lungs, bronchi, stomach

GI tract 48%, lung 25%, pancreas 9%

Carcinoid syndrome: 10% with carcinoid tumors, often associated with midgut tumors

vasoactive substance: 5-HT (serotonin), prostaglandins, histamine, bradykinin, fibroblast-proliferative properties (tachykinins: substance P, neurokinin A, neuropeptide K)

Differential Diagnosis of Carcinoid Syndrome

・ Flushing

Menopausal syndrome; pheochromocytoma; mastocytosis; benign cutaneous flushing; medullary carcinomas of the thyroid; ingestants (e.g., food, drugs)

・Wheezing

Asthma; anaphylaxis; pulmonary edema; bronchial foreign body

・Diarrhea

Gastroenteritis; inflammatory bowel disease; infectious colitis; laxative abuse

・Heart valve symptoms

Rheumatic heart disease; subacute bacterial endocarditis; dilated cardiomyopathy; ischemic heart disease with papillary muscle dysfunction

Dx

with vasoactive symptoms, measuring urine 5-HIAA in 24hr sample (sensitivity 35-73%) & serum chromogranin A(glycoprotein secreted by neuroendocrine tumors, sensitivity 80% (53-91%), specificity 95% (< 50% from CMAJ), false positive rate 40% with MM, false elevations in PPI, renal insufficiency, adenocarcinomas, severe arterial hypertension)

with bowel dys-motility, CT and MRI

serum serotonin

urine 5-HIAA

24hr sample

lack sensitivity and specificity; may not be elevated in atypical carcinoids, can elevated other condition (tropical sprue, celiac disease, Whipple Dx, small bowel obstruction, serotonin rich food, certain medications

111In-labelled pentetreotide somatostatin receptor scintigraphic imaging

a sensitivity of 46%–100% for abdominal NETs, 46%–83% for pancreatic NETs and 71% for bronchial NETs

endoscopic imaging

pancreatic NETs: sensitivity 82-93%

particularly useful for identifying < 2cm and localization of insulinoma

Tx

Carcinoid tumor

incidental finding of metastatic low-grade carcinoid tumor wit asymptomatic and hormonally non-functional → observation & repeat imaging several times each year to determine whether progress or not (from MKSAP 17)

Surgical resection if possible:

Hepatic metastases dominant: long-acting somatostatin analogues (octerotide)for positive radio labeled octerotide scan & low-grade; hepatic artery embolization or ligation with or without interferon, with or without chemotherapy

Systemic spread: chemotherapy (platinum-based chemotherapy for high-grade) or interferon or long-acting somatostatin analogues

Carcinoid syndrome

Systematic progression through treatment options:

Valvular Heart disease: diuretics, long-acting somatostatin analogues, occasional valvular replacement

Flushing: avoid precipitating food and alcohol; 5-HT3-receptor antagonist; long-acting somatostatinanalogues; interferon; hepatic artery embolization or ligation with or without interferon, with or without chemotherapy

Diarrhea: antidiarrheal agents; 5-HT3-receptor antagonist; long-acting somatostatin analogues; interferon; hepatic artery embolization or ligation with or without interferon, with or without chemotherapy

Wheezing: selective bronchodilators; long-acting somatostatin analogues; interferon; hepatic artery embolization or ligation with or without interferon, with or without chemotherapy

Carcinoid crisis

acute life-threatening go carcinoid syndrome

profound flushing, bronchospasm, rapidly fluctuating BP

Px

metastatic liver disease arising from a small bowel carcinoid tumor → uniformly poor

median survival with grade 1 124 mon

median survival with grade 2 64 mon

median survival with grade 3 10 mon

May 2018 Medical Journal watch for GIM②

【JAMA original】★飲水励行指導してもCKDの１年後の進行はかわらず。

Effect of Coaching to Increase Water Intake on Kidney Function Decline in Adults With Chronic Kidney Disease

JAMA. 2018;319(18):1870-1879

【Circulation original】★安定狭心症に対して低用量ピタバスタチン(1mg/d)より高用量ピタバスタチン(4mg/d)の方が、心血管死や心筋梗塞や脳卒中や緊急入院要する不安定狭心症が減少する

High-Dose Versus Low-Dose Pitavastatin in Japanese Patients With Stable Coronary Artery Disease (REAL-CAD)

【EHJ original】★PFOに対してシャント大きければ塞いだ方がよくないか？大きなシャントでは、PFO closureの方が薬物群よりも脳梗塞リスクをより下げる(HR 0.33)。小さなシャントではHR 0.9

→1990年にPFO closureが出て、closure群と内服群で差がなく、ルーチンでの閉鎖はガイドラインでも推奨されなくなっていましたが、今後はシャントが大きいなどの限られた群では閉鎖が推奨される流れになるかもしれません

Patent foramen ovale closure vs. medical therapy for cryptogenic stroke: a meta-analysis of randomized controlled trials

European Heart Journal, Volume 39, Issue 18, 7 May 2018, Pages 1638–1649

【Circulation review】★肝疾患に対する心房細動や深部静脈血栓症の抗凝固治療による予防について。多くの研究では肝疾患は除外されている。ルーチンでは勧められず、個別化して、Child-Pugh AならNOAC可、Bなら注意して、Cなら使用しない、全てでワーファリンはINR 2-3目標で使用可能。

J Am Coll Cardiol 2018;71:2162–75

May 2018 Journal watch for GIM

久しぶりの再開です。ジャーナル・ウォッチを中心に再開したいと思います。

最近のマイブームはclinical reasoning in neurologyです。

【NEJM original】★COPDに対する１日１回triple therapy (steroid + LAMA + LABA)について。従来治療のsteroid-LABAやLAMA-LABAの治療に比べ、中等度や重度の増悪は低下(0.91/yr vs 1.07/yr, 1.21/yr)、増悪による入院も低下（0.13 vs 0.19）した。

Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD

N Engl J Med 2018; 378:1671-1680

【Mayo Clin Proc brief report】★DAPT中の腰椎穿刺について。後方視的に100例を検討し、2例は腰痛を自覚し、うち1例は最終的に腰椎穿刺によるものと結論付けられた。画像検査や入院を要する重篤な事象は認めなかった。> 100 RBC/μLをtraumatic LPとしたが、8%に認めた。 > 1000 RBC/μLをbloody LPとしたが、4%に認めた。

→追試は必要だが、DAPT内服中に合併症を懸念して過度に腰椎穿刺を回避する必要はない可能性がある

Safety of Lumbar Puncture Performed on Dual Antiplatelet Therapy

May 2018Volume 93, Issue 5, Pages 627–629

【Neurology clinical reasoning】★RCVSとPACNSの鑑別について。前者は支持的治療だが、後者は免疫抑制剤使用するため、治療が異なる。また、前者にPSL使用すると増悪するため鑑別が重要。前者では、薬や妊娠が誘因となり、後者では発熱や炎症反応上昇することが鑑別のポイントになりえるが、最終的にはPACNSの診断のゴールドスタンダードである脳生検まで行わないと難しい例もあり。鑑別のポイントついて、本文参照に作成したものです。

Neurology® 2018;90:e1267-e1270.

July 2016 Journal watch for GIM & Cardiology ④

The following content is my summary of GIM and cardiology Journal in this week.

I just picked up article from medical journal which is interesting and important for me.

Please be careful to use for clinical decision making.
You know, medical knowledge change rapidly. Therefore, when you want to use these medical knowledge for real clinical situation, it is your responsibility and adjust for your particular condition.

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【NEJM original】二重盲検ランダム化比較試験にて9340名の糖尿病に対して、リラグルチド(GLP-1)阻害剤群(608名）とプラセボ群（694名）を比較すると、心血管イベントによる死亡（HR 0.78）、全死亡（HR 0.85）が減少した。非致死的心筋梗塞、非致死的脳梗塞、心不全による入院は有意差なし。消化器副作用による休薬は認めた。

Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes

N Engl J Med 2016; 375:311-322

【NEJM original】183名のTAVR後の弁周囲の逆流をclosure time with adenosine diphosphate (CT-ADP)にて評価できるか検討した。137名中、46名がARを認め、CT-ADP > 180 secで感度92%,特異度92%、NPV 98%

Von Willebrand Factor Multimers during Transcatheter Aortic-Valve Replacement

N Engl J Med 2016; 375:335-344

【Ann Emerg Med original】スェーデンの救急外来に胸痛で受診した1138例、29%が非高リスク群であり、非虚血性の心電図で、高感度トロポニン 5ng/lのカットオフで、３０日後のMACEのNPV 99.7%

※ただし、発症２時間以内と６５歳以上は除外

→今後、発症２時間以降の非高齢者の非高リスク群の胸痛では、one point hsTnTがスタンダードになるかもしれません

Diagnostic accuracy of high-sensitivity cardiac troponin T at presentation combined with history and ECG for ruling out major adverse cardiac events.

Ann Emerg Med 2016 Jul 25

【BMC neuro meta-analysis】2004-2014のserotonin syndromeのmeta-analysis、Hunter criteriaはゴールドスタンダードとされているが、Sternbach and Radomski criteria の方が評価が高い、急激発症は全例ではなく、高熱は数例しか認めなかった。serotonin syndromeとNMSは必ずしもクリアカットではない

Conundrums in neurology: diagnosing serotonin syndrome – a meta-analysis of cases

BMC Neurology (2016) 16:97

【Aliment Pharmacy Ther original】35例の好酸球性食道炎中、17例はPPI反応性であった。27例のGERDと比べると、PPI反応性好酸球性食道炎ではGerdQ scoreや高解像度マノメトリーで有意差なし。

The GerdQ questionnaire and high resolution manometry support the hypothesis that proton pump inhibitor-responsive oesophageal eosinophilia is a GERD-related phenomenon

Aliment Pharmacol Ther. 2016 Jul 4

【Lancet original】オランダにおける2年間の21の多施設ランダム化比較試験、317名の診断1年以内のRAに対して①トシリズマブ+MTX(86%軽快)、②トシリズマブ(84%軽快)、③MTX(44%軽快）の３群に分け、トシリズマブは8mg/kg iv q4wk (MAX 800mg)。早期RAに対してトシリズマブは有用。

Early rheumatoid arthritis treated with tocilizumab, methotrexate, or their combination (U-Act-Early): a multicentre, randomised, double-blind, double-dummy, strategy trial

Lancet Volume 388, No. 10042, p343–355, 23 July 2016

【Lancet original】15778名の12の臨床研究、アスピリンによる6週間の反復する脳梗塞は60%、致死的脳梗塞は70%減少した。

Effects of aspirin on risk and severity of early recurrent stroke after transient ischaemic attack and ischaemic stroke: time-course analysis of randomised trials

Lancet Volume 388, No. 10042, p365–375, 23 July 2016

【Am J Med original】http://bit.ly/2aLYNHG

Bicuspid Aortic Valve: Unlocking the Morphogenetic Puzzle

Am J Med August 2016Volume 129, Issue 8, Pages 796-805

【JACC original】新規安定狭心症をCTアンギオグラフィー＋estimated FFR-CT群(297名) vs 通常ケア群(287名)で1年間フォロー、MACEは前者で1例、後者で2例。前者が33%コスト減(FFR-CTのコストを0とすると）。

1-Year Outcomes of FFRCT-Guided Care in Patients With Suspected Coronary Disease : The PLATFORM Study

JACC Volume 68, Issue 5, 2 August 2016, Pages 446–449 

【EHJ original】ドイツで経大腿動脈TAVIが17919例施行、心外のある75施設とない22施設で、後者が約8%の1332例で、より高齢で、合併症多い（脳梗塞、）、GAV-scoreもlogEuroSCORE1も高いが、入院死亡率は有意差なし

Outcomes of transfemoral transcatheter aortic valve implantation at hospitals with and without on-site cardiac surgery department: insights from the prospective German aortic valve replacement quality assurance registry (AQUA) in 17 919 patientsEHJ  17 January 2016

【EHJ original】AS(MPG 25mmHg以上、pV 3m/s以上）+ LVSD (EF <50%)に対するCABG単独よりも、AVR＋CABGの方が生存率がよい(HR = 0.18)

Aortic valve surgery and survival in patients with moderate or severe aortic stenosis and left ventricular dysfunction

EHJ  18 January 2016

July 2016 Journal watch for GIM ②

The following content is my summary of medical Journal in this week.

I just picked up article from medical journal which is important for me.

Please be careful to use for clinical decision making.
You know, medical knowledge change rapidly. Therefore, when you want to use these medical knowledge for real clinical situation, it is your responsibility and adjust for your particular condition.

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【NEJM original】多施設、ランダム化比較試験にて259名の虚血性心疾患で、埋込み型除細動器を施行された反復性の心室頻拍では、アブレーションの方が、段階的に内服強化するより、死亡率・心室頻拍ストーム・ICD作動のプライマリーアウトカムが減らせる(HR 0.72)

Ventricular Tachycardia Ablation versus Escalation of Antiarrhythmic Drugs

N Engl J Med 2016; 375:111-121

【NEJM original】多施設ランダム化比較試験で、ICU入室したKDIGO stage 3の挿管もしくはカテコラミン使用されている620名を対象に、すぐに腎移植を行うearly strategiesと高カリウム・代謝性アシドーシス・肺水腫・BUN > 112mg/dl・72時間乏尿であれば腎移植を行うdelayed strategiesに割り付け、どちらも死亡率は変わらず、後者の方が腎移植数が少なかった

Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit

N Engl J Med 2016; 375:122-133

【NEJM image】痛風は腎移植後のcommon disorder

Milk of Urate Bulla

N Engl J Med 2016; 375:162

【Lancet original】オープンラベルランダム化比較試験での血清陽性関節リウマチに対するTNF阻害剤 vs リツキシマブ、DAS28-ESRは非劣性、コストは後者が優位

Tumour necrosis factor inhibition versus rituximab for patients with rheumatoid arthritis who require biological treatment (ORBIT): an open-label, randomised controlled, non-inferiority, trial

Lancet Volume 388, No. 10041, p239–247, 16 July 2016

【Lancet original】日本におけるオープンラベルランダム化比較試験での浸潤性膵管癌(stage Ⅰ-Ⅲ)に対する術後のS-1 vs ゲムシタビン、全生存率は非劣性だが、HR 0.57

Adjuvant chemotherapy of S-1 versus gemcitabine for resected pancreatic cancer: a phase 3, open-label, randomised, non-inferiority trial (JASPAC 01)

Lancet Volume 388, No. 10041, p248–257, 16 July 2016

【Lancet original】1994-2010のUKでのPTP導入での死亡率は導入していない国と比べて有意差なし

Long-term evidence for the effect of pay-for-performance in primary care on mortality in the UK: a population study

Lancet Volume 388, No. 10041, p268–274, 16 July 2016

【Lancet image】ウガンダ帰りのスナノミ症の一例、Dr大曲らのグループからの報告、ひょえ～

Tungiasis: diagnosis at a glance

Lancet Volume 388, No. 10041, p275, 16 July 2016

【JAMA special communication】ARVはCD4の値に限らず、検出可能なウィルス血症となった時点で開始する。2NRTIs+InSTI。tenofovir disoproxil fumarate/emtricitabine（日本ではツルバダ配合錠®、ジェネリックもあり）が予防には推奨される。

Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults

2016 Recommendations of the International Antiviral Society–USA Panel

JAMA  2016;316(2):191-210.

【JAMA guidelines synopsis】これまでは高リスク群と妊婦へのスクリーニングが推奨されていたが、正確なリスク評価が難しいとされている。一方で早期発見によるHAART導入で予後改善や、コスト削減が見込まれ、CDC他複数の団体からはUniversal screeningが推奨されている。実際は、依然多くの医療機関ではその方針が採用されていない。

HIV Screening

JAMA. 2016;316(2):213-214.

【JAMA Teachable Moment】失神時の精査としては、病歴・身体所見・体位変換を加えた血圧(21%原因判明に役立つ)・心電図（3%原因判明に役立つ）を行う。頸動脈エコーは0.8%しか役立たず、偽陽性も多い。

Avoidance of Carotid Ultrasound in Syncope—Keeping It Simple

JAMA Intern Med. 2016;176(7):892-893.

【JAMA original】たばこの絵柄を警告的にすると禁煙、たばこを忘れることにつながる

Effect of Pictorial Cigarette Pack Warnings on Changes in Smoking Behavior

JAMA Intern Med. 2016;176(7):905-912.

【JAMA original】二重盲検ランダム化比較試験にてGLP-1阻害剤のリラグルチド（ビクトーザ®1キット1万円!!）を高用量インスリン使用者に加えると、プラセボに比べて、血糖コントロール改善、体重減少、治療満足度が上昇した→治療に難渋する方には検討しても？

Effect of Adding Liraglutide vs Placebo to a High-Dose lnsulin Regimen in Patients With Type 2 Diabetes

A Randomized Clinical Trial

JAMA Intern Med. 2016;176(7):939-947.

【JAMA IM original】2001年から12年間の後方視的検討にて31542名の非インスリン使用のHbA1c-N 7.0%以下の糖尿病患者のうち、20％以上が必要以上に血糖降下薬を追加されているタイトコントロール群であった。そのうち、75歳以上・認知症・慢性腎臓病・３つ以上の慢性疾患を有する群では、医療機関に受診するような重篤な低血糖が2倍近くになる。

Intensive Treatment and Severe Hypoglycemia Among Adults With Type 2 Diabetes

JAMA Intern Med.2016;176(7):969-978.  

【JAMA IM original】2008年からの5年間の後方視的検討にて59,836名の高血圧切迫症において、入院も帰宅も30日間のMACEは0~0.5%と低く、どちらも有意差なし

Characteristics and Outcomes of Patients Presenting With Hypertensive Urgency in the Office Setting

JAMA Intern Med. 2016;176(7):981-988

【AIM original】SPECTをゴールドスタンダードに心臓MRIはMACEの単独のリスクとなる

Prognostic Value of Cardiovascular Magnetic Resonance and Single-Photon Emission Computed Tomography in Suspected Coronary Heart Disease: Long-Term Follow-up of a Prospective, Diagnostic Accuracy Cohort Study

Ann Intern Med. 2016;165(1):1-9

【AIM original】観察研究、ICD埋め込みした114,484名のうち若年(65-69歳、HR 1.55)、CRT-D(HR 1.38)、女性(HR 1.16)、黒人(HR 1.14)が合併症のリスクに成功

Long-Term Risk for Device-Related Complications and Reoperations After Implantable Cardioverter-Defibrillator Implantation: An Observational Cohort Study

Ann Intern Med. 2016;165(1):20-29.

【BMJ original】コホート研究にて、グリプチン(DPP-4阻害剤）とグリタゾン（ピオグリタゾン系は日本ではアクトス®）は心不全や心血管疾患、全死亡率を減少させる。

→2/3が大血管疾患と高リスク群を対象にしたPROactive studyでは、グリタゾンによる心不全悪化も報告されているが、discussionでは、今回はプライマリ・ケアセッチングであり、患者群の違いがある。14%しか大血管疾患を有する患者群でない。そして、PROactive study後であり、早期心不全症状あれば、すでにグリタゾンが除かれているのではないかとのこと。さらに、PROactive study自体がそもそも浮腫増悪はdiagnostic biasではないかとのこと

Diabetes treatments and risk of heart failure, cardiovascular disease, and all cause mortality: cohort study in primary care

BMJ 2016;354:i3477

【BMJ original】コホート研究による腎機能と低血糖のリスクに関して、SU剤とメトフォルミンの比較試験。SU使用自体がリスクであり、特にeGFR < 30以下で低血糖に注意。

Risk of hypoglycaemia in users of sulphonylureas compared with metformin in relation to renal function and sulphonylurea metabolite group: population based cohort study

BMJ 2016;354:i3625

【BMJ original】アピキサバンVSワーファリンの比較試験ARISTOTLE trialの市販後調査。3/4は5剤以上のポリファーマシーで、この群では合併症・薬物相互作用・死亡率・血栓塞栓・出血が増加していた。

※研究には一切関わっていないとのことだが、ブリストンマイヤーとファイザーがスポンサー

Polypharmacy and effects of apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation: post hoc analysis of the ARISTOTLE trial

BMJ 2016;353:i2868

【BMJ original】20年以上のフォローで片頭痛と血管リスク(HR 1.5)、心血管死亡リスク(HR 1.37)有り。

Migraine and risk of cardiovascular disease in women: prospective cohort study

BMJ 2016;353:i2610

【BMJ original】post-thrombotic syndromeでは1年で弾性ストッキング着用終了しても、2年使用したのと変わらない

One versus two years of elastic compression stockings for prevention of post-thrombotic syndrome (OCTAVIA study): randomised controlled trial

BMJ 2016;353:i2691

【AFM original】google trendsでも86%のsearch volume variabilityをもって夏に足の浮腫が検索されやすくなる

Seasonality of Ankle Swelling: Population Symptom Reporting Using Google Trends

AFM 2016 vol. 14 no. 4 356-358

【Hepatology original】HCV SVR達成後のHCCリスクについて後方視的検討、0.33%/yearの発生率、肝硬変や65歳以上、糖尿病(HR 1.88)、genotype 3 (HR 1.62)がリスクとなる。

Risk of hepatocellular carcinoma after sustained virological response in Veterans with hepatitis C virus infection.

Hepatology. 2016 Jul;64(1):130-7

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Last week was awesome for my condition...

July 2016 Journal watch for GIM ①

It takes long time since my last article, 3 years! In this 3 years, I've completed my residency program in the southeast part of Japan. Now I work as General Internal Medicine physician in one Medical University Hospital.

From today, I start to post my blog again.

The following content is my summary of medical Journal in this week.

I just picked up article from medical journal which is important for me.

Please be careful to use for clinical decision making. When you want to use these medical knowledge for real clinical situation, it is your responsibility and consider particular condition.

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チカグレルは脳梗塞やTIAに対して90日間の脳梗塞・心筋梗塞・死亡の抑制に対してアスピリンと有意差なかった

Ticagrelor versus Aspirin in Acute Stroke or Transient Ischemic Attack

N Engl J Med 2016; 375:35-43

ICUでの急性期の代理決定者に対して、緩和ケア専門医が計画的なミーティングを開き、緩和医療の情報や心理的サポートすると、かえって代理決定者の精神的ストレスが増してしまう

Effect of Palliative Care–Led Meetings for Families of Patients With Chronic Critical Illness

A Randomized Clinical Trial

JAMA. 2016;316(1):51-62

安定狭心症に対するPCIは15年程度の長期フォローでも予後は変わらない

Reexamining the Efficacy and Value of Percutaneous Coronary Intervention for Patients With Stable Ischemic Heart Disease

JAMA Intern Med. Published online July 05, 2016. doi:10.1001/jamainternmed.2016.3071

non-biological scaffold and extracellular matrixを用いて食道再建した1例です！激アツです！

In-vivo oesophageal regeneration in a human being by use of a non-biological scaffold and extracellular matrix

Lancet Volume 388, No. 10039, p55–61, 2 July 2016

UCに対するステロイド長期使用によるspinal epidural lipomatosisの1例、稀です！

Bilateral lower limb weakness in acute severe ulcerative colitis

Lancet 2016; 388: 101–02

カルシウム拮抗薬は乳癌のリスクを上昇させない

Calcium channel blockers are not associated with increased risk of breast cancer, study finds

BMJ 2016;354:i3698

変形性股関節症のレビュー、手術の時期に関しては明確な基準はない

Clinical updates Hip osteoarthritis

BMJ 2016;354:i3405

外来コンサルトにて呼吸器感染症に対する抗菌薬使用適正化にて、修正相対リスクは10%の抗菌薬処方減量につき、肺炎が12.8%と扁桃周囲膿瘍が9.9%増加したが、蜂巣炎・膿瘍・髄膜炎・脳膿瘍・レミエール症候群が増加しなかった

Safety of reduced antibiotic prescribing for self limiting respiratory tract infections in primary care: cohort study using electronic health records

BMJ 2016;354:i3410

高血圧症や体重などに加えて、中等度から強い強度の心肺運動は心臓突然死予防に独立した効果がある。1MET上げるたびに14%リスクを減少させる。

Cardiorespiratory Fitness and Risk of Sudden Cardiac Death in Men and Women in the United States

Mayo Clin Proc July 2016Volume 91, Issue 7, Pages 849–857

タイで行われた6752例のcase-control study、DPP4阻害剤がAKIに関連している可能性あり（過去１年の使用でOR 1.2, 現在の使用で、OR 1.26）

Association Between Use of Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors and the Risk of Acute Kidney Injury: A Nested Case-Control Study

Mayo Clin Proc July 2016Volume 91, Issue 7, Pages 867–872

心不全に対するLVAD(Left Ventricular Assistance Device)についてのプライマリ・ケアや非循環器医へのレビュー

Current Status of Left Ventricular Assist Device Therapy

Mayo Clin Proc July 2016Volume 91, Issue 7, Pages 927–940

PVC単独なら予後がよい、有症状ならアブレーションなど治療考慮し専門医紹介

議論の余地があるが、PVC > 10%なら収縮能評価、正常なら心エコーフォロー、PVC > 20%では不整脈原性心筋症にリスクあり専門医紹介

Premature ventricular contractions: Reassure or refer?

CCJM 2016 Jul;83(7):524-530.

MMGは触診より2年早く乳癌を発見できる、20%の大腸癌はリンパ節、肝、肺、腹膜に転移して見つかる、PSA測定は議論の余地がある

Detecting cancer: Pearls for the primary care physician

CCJM 2016 Jul;83(7):515-523.

COPDのα1アンチトリプシン欠損症についてのレビュー、15％しか診断されておらず、遺伝性、通常のCOPDの判別が難しい、通常の吸入治療などに加え、毎週のα１アンチトリプシン補充療法が可能

※追記：日本では有病率低い、1000分の1程度、α１アンチトリプシン補充療法は日本未承認

Alpha-1 antitrypsin deficiency: An underrecognized, treatable cause of COPD

CCJM 2016 Jul;83(7):507-514.

奇胎妊娠合併のOHSS一例報告、OHSSについてのまとめが簡潔

Ovarian hyperstimulation syndrome as a complication of molar pregnancy

CCJM 2016 Jul;83(7):504-506.

edoxabanはCrCl > 50ml/minではワーファリンより脳梗塞や塞栓への予防効果乏しいが、ワーファリンより安全性が高い

Impact of Renal Function on Outcomes With Edoxaban in the ENGAGE AF-TIMI 48 Trial

CIRCULATIONAHA.116.022361

加齢とともに心腎機能低下し、心房細動の臨床研修参加者の1/5はCrCl < 50ml/minとなる。edoxaban 60mg(CrCl > 50ml/min)はワーファリンに非劣性であり、20%も出血リスクを減少させるが、CrCl > 95ml/minではedoxabanはワーファリンより塞栓率高くなるが、apixabanやdabigatranは問題になるほどではない

Renal Function in Atrial Fibrillation: A Multifaceted Dilemma

CIRCULATIONAHA.116.022994

韓国の18年間で1844名の心停止のない異型狭心症と188名の心停止から復活した異型狭心症をretrospectiveに解析、後者の方が高齢、高血圧症、脂質異常症、突然死の家族歴、多枝攣縮、前下行枝攣縮が多く、死亡率もHR 7.26で高い（前者は2.7/1,000名年だが、後者は24.1/1,000名年）

Prognosis of Variant Angina Manifesting as Aborted Sudden Cardiac Death

JACC Volume 68, Issue 2, 12 July 2016, Pages 137–145

漢方薬青黛にて肺高血圧症が疑われた一例

Chinese herbal drug natural indigo may cause pulmonary artery hypertension

Eur Heart J (2016) 37 (25): 1992 

ジェーンウェイやオスラーなどありふれた所見です。こんなのでも載るんですね！

Preantibiotic era revisited: Janeway's lesions and Osler's nodes

Eur Heart J (2016) 37 (25): 2002

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Thank you for reading! See you later.