バイタルサインでどこまでわかる？

「バイタルサインでここまでわかる!OKとNG」

バイタルサイン：一般には体温、血圧、呼吸数、心拍数に酸素飽和度を加えたもの。古典的には前者４つ。

【悪寒の３分類】①悪寒戦慄（布団＋ブルブル）→敗血症示唆、②中等度悪寒（重着＋ブルブル）→ＲＲ＞３０で敗血症示唆、③軽度悪寒（重着でブルブルなし）ＰＲ＜１２０なら敗血症らしくない

【⊿20ルール】体温が1℃上昇毎に心拍数が20以上上昇→細菌感染の可能性大　（基準が不明なら36.0℃、心拍70と仮定）

【貧血のフィジカル】①結膜、②爪の色、③手のひら（手掌線が蒼白か？）　【脱水のフィジカル】①舌のしわ、②腋窩乾燥、③皮膚ツルゴール低下

【低血糖の鑑別】①頻脈＋血圧上昇→薬剤性低血糖、②頻脈＋血圧低下→副腎不全、敗血症、末期肝不全、末期腎不全、③頻脈＋血圧正常＋頻呼吸→アルコール性ケトアシドーシス

【ＡＦ時の脈格差】脈拍数だけでなく、心拍数もチェックする。脈格差（＝心拍数－脈拍数）が増大している可能性あり

これまでは呼吸数をGeneral appearanceに含めてしまう医療従事者が多かったのだろう。定量的に記載することで、共有でき、経時的にもフォローできる。忘れがちなバイタルとして、呼吸数や痛みスケール、頸静脈圧を大切にしたい。

以上連続ツイート「バイタルサイン」。
本来、患者さんの状態を把握するのに、重要な指標である。しかし、近年は検査が高度化し、身体診察と並んでないがしろにされがちだ。そして、検査の高度化と反比例して問診・身体診察の取る力は落ちていると言われている。
来年から（もちろん試験に目出度く全て通過した後だが）初期研修が始まるので、問診＋バイタルサインを含めた身体診察に重きをおく医療機関で研修したいと切に願うばかりだ。

写真は○千円のLCCが就航するというクアラルンプール。

A-PBL2

Advanced Problem Based Learning第２弾。
PBL: ケースを軸に少人数でグループ討論やグループワークをして勉強する手法
A-PBL:そのちょい凝った版。自分の造語。

9/18-19に筑波で行った「医学生のための感染症セミナー2010秋」の中で、組み込んでもらった。

３月にやらしてもらったもののパワーアップバージョン。

①グループワーク前に全体で鑑別を系統的に挙げる
最初にVINDICATE×SYSTEMのマトリックスは配る
2人チームで5分考える→全体で集約10分

②今後の方針をより具体的に、入院指示書、入院加療計画書の作成
よりレジデントっぽく、患者への説明はボーナスステージ扱い

③指導医へのプレゼン＋質問を短時間化

といった変更を加えた。オーダーした結果しか返ってこないことや、時間の制約のある中で作業をすることが実践っぽいと、今回も好評で良かった。

終わり際に
「講義形式で学生が学生を教えるのには限界があるが、このように少人数でやってやり方を一工夫すれば、無限に学ぶことができる。今日やった資料は全て差し上げるので、持ち帰って各大学で広めて下さい。そして、その感想を聞かせて下さい」
と言ったら、早速使いたいという連絡をいただいた。ありがたい。

「この方式のケースを、各地で作ったプールすれば、もっと簡単にできるようになるのでは？？」というご意見もいただいた。

自分が研修医になったら、担当した学生に
①この形式で、シュミレーション後に外来に投入
②既に入院している方の、入院までの経緯をこの形式で追体験してもらう
ことを考えている。

この企画は、同時で４つのブースを動かすので、ファシリテーターがやりにくくないように、また全員が満足度が高いように、時間配分や進め方にものすごく気を使い、自分自身の勉強にもなった。

メディカルスクール制

懇意の方が韓国にメディカルスクール制を研究しにいらっしゃるとのこと。

メディカルスクール：米国のように4年間他の学部を卒業した後でないと、4年間医学部にいけない制度。

以前このブログにも少し言及した↓↓
医療崩壊、メディカルスクール制、医師の一般常識

少し、日本の現状、米国との比較、韓国について（は知らないのでこれからご教示いただくことに）を一考してみたい。

日本で一番メディカルスクールに近い形式なのは、Ｔ海大学だ。当時学長をなさっていたＫ．Ｙ先生がメディカルスクール制の導入しようと、その走りとして、学士編入枠を増員したと伺っている。現在もＴ海大学では編入生枠が他より多い（１１０名中４０名、通常編入制度を採用している大学でも５－１０名程度）。
又聞きで申し訳ないが、その際の改革ではだいぶ周囲からの反発があったと伺っている。その教訓を知ることができれば、今後の参考になるかもしれない。
そのほかにも、いくつかの有名病院は、メディカルスクール設立を見越して、敷地を確保したとか実しやかに囁かれている。

韓国もメディカルスクールに入学するためには、相当高いスペック（学歴や留学、語学などを数値化したもの）が必要ではないか？

米国もメディカルスクール制を導入している。しかし、高額な学費のため、医師になった時点で、多くの借金を背負ってのスタートとなる。だから、皆超必死で勉強するし、モチベーションも高い、という利点がある。反面、収入の高い専門科を志向する傾向にある。

韓国のメディカルスクール制について伺える機会を得たので、これを機に考えていきたい。

今日の卒業試験を乗り切れて、一安心。また来週も再来週も・・・と延々続いていくが。

耐性菌報道について

特に述べることはないです。
その道のプロの方々がコメントを出しています。

「感染症診療の原則」

「楽園はこちら側」

「感染症ブログ」

「グラム染色道場」

「今にも落ちてきそうな空の下で」

「感染症疫学の風」

もう少し「話題」のアシネトバクアーについて知識を深めたい方はこちら

「感染症の病理学的考え方」


大学院（念願の3コ目！？）に行って統計や疫学を学ぶ必要性を再認識しました。

平静の心

新訂「平静の心　オスラー博士講演集」　日野原重明、仁木久恵　訳

読了した。
師匠に薦められて図書館に借りて読んだ。今までウィリアム・オスラー卿の話は散々耳にしていたが、ちゃんと１冊の本を読むのは初めてだった。
あまりに金言、名言が散りばめられており、twitしたものだけでも１５はあった。

１．超然の術
２．系統的方法の徳：高効率システム的学習習慣
３．徹底して行う姿勢
４．謙遜の徳(the grace of humility)
を行えるように心がけたい。駆け出しの最初の５年で、その後の方向性が大きく変わるだろう。来年以降の５年が、ある意味で人生の肝だろう。この５年をどう生きるか。どう追いつめるか。後半年は、その助走期間だ。
そして、人生の肝の５年の後の７年が、残された黄金時代。ここで、何ができるだろうか。

この本は、またキャリアの各段階で読みなおすと、違った感じ方がするのだろう。

とりあえず、系統的時間の使い方として、寝る前３０分の英語の勉強と３０分のBedside Library（枕元での読書）は実践したい。欲を言えば、起床後３０分の成書の読書もしたいが、なかなか定着せず。

平静の心に至る道は遠い。

ファシリテーター心得

① 自分たちの力だけで、うまくできたと思えるように・思わせるように
② 介入する前に、よくよく考える
③ 自分が楽しんで


① 自分たちの力だけで、うまくできたと思えるように・思わせるように
干渉しすぎず、かといって流れからはずれ気味なら放置せず、を心がけて下さい。
もし、ボケ（主に発言する方）とツッコミ（基本的に相槌メインの方）のように完全にチームの役割が決まってしまっていたら、その枠を取っ払ってあげて下さい。ボケはより創造的です。ダブルボケのチームを目指して下さい。
主役はあくまで、プレーヤーであり、自分たちは黒子です。黒子が目立つ芝居にいいものはありません。プレーヤーが最高のパフォーマンスを発揮できるようにサポートしてあげて下さい。そう、火神にパスを出す黒子テツヤのように（ジャンプ読んでないヒトには申し訳ない）。

② 介入する前に、よくよく考える
　何か言いたくなる、教えたくなる、ヒントを出したくなる場面が多々あると思います。しかし、一歩立ち止まって考えて下さい。自分は「導く立場」にあることを忘れないで下さい。Ａ．今この場で言うべきことか、Ｂ．フィードバックに言うべきことか、Ｃ．後で雑談に混じえて言うべきことか、いつ伝えるのが最も効果的なのか、考えて下さい。一言の発言の重みが、プレーヤー間の発言とは違うことを噛みしめた上で、発言して下さい。
　できれば２，３項目のLearning Listが残るように、導けると最高です、全てが時間内に解決する必要はありません。謎だらけだと消化不良感しか残らず不本意ですが、むしろ謎の残り香がある程度の方が、帰ってからの学習に繋がります。

③ 自分が楽しんで
　自分個人の考えでは、１対多の形式で学生が学生を教えることには、メリット・デメリットはあれ、限界があると思います。しかし、１対寡で形式を工夫すれば、可能性は無限にあると考えています。
今回のシュミレーションは、プレーヤーは模擬研修医です。ファシリテーターはある時は模擬患者、またある時は模擬指導医です。研修医の周囲にいる患者や指導医からみて研修医がどのように映るのかを、研修医になる前に知っておけるチャンスだと思います。
タイムテーブル上は設けられませんが、できれば時間を見つけてプレーヤーからフィードバックをもらうようにすると、後学につながると思います。
ファシリテーター自身が楽しみ、学べると思います。そう、コナンに謎解きされるのを楽しむ怪盗キッドのように（サンデー読んでないヒトには申し訳ない）。

MGH日直第2弾

水戸のMGHの徳田先生の元にお願いして、日直に入らせてもらった。今月で2回目。
最近、卒試、国試やSTEP2の勉強で座学中心のため、今まで培った（といってもそれほど大それたものではないが）臨床感覚を取り戻すには貴重な一日だ。

Dr志水と岡山大・琉球大の5年生を入れて計4名。2チームに別れて対応した。
今までの実習では下の学年がいたとしても、指導医に並列についていたが、今回は直列。
間髪入れない日曜昼間の当直の中で、どう下の学年の方を教えればいいのか、悩んでしまった。しかも、もう片方のチームはDr志水と、明らかに不均等なため、自分と同じチームになって後悔されないようにしたかった。
あまり上手く教えられた自信はないが、なるべく本人で考えてもらって多くの患者さんに対応してもらうようにした。最高の先生は患者さんだろう。

やはりこの時期は熱中症が多いが、「熱中症みたいな症状で・・・」といって話を聴いてみると感染症の疑いがあったりと気が抜けない。
際限なく押し寄せる患者さんの波と格闘しているうちに気づくと15時。昼食をかきこんで、下に行くと同時多発的に対応しないといけなくなり、5年生とは離れ離れに。昼下がりは入院となるであろう他院から紹介されてきた患者さんの対応に追われて、気づくと17時。

バスは17時半発だが、それまでに間に合う見込みがないので、諦めて皆さんと電車で帰ることにした。

ゆっくり考えることができない臨床現場のスピード感が何よりも楽しい。
判断を迫られる場面もあり、その瞬間瞬間で自分の成長に繋がっていることが実感できる。
失敗も多かったし、（特に手技系は継続して行なっていない＋脱水の方が多く基本的に難しい）至らない点も多かったが、とても勉強にはなる。

また来月も伺いたい。今月は半ばにも伺うが。

明日も、もがいて、もがいて楽しもう。