October 2018 Medical Journal watch for GIM ④

【NEJM original】★ICU入室中のPPI静注による消化管出血予防は、90日後の死亡率は有意に変化しない。3298例のICU入室をランダムにパントプラゾール静注群とプラセボ群に割り付け、90日後死亡率は有意差なし。臨床上の重要な消化管出血は前者で2.5%、後者で4.2%でRR 0.58。肺炎やCDIやMIのイベントは有意差なし。

→ICU入室中のPPIは消化管出血は減らす、死亡率は減らさない、有害事象は有意差なし、と現場感覚通りの結果だと思います

Pantoprazole in Patients at Risk for Gastrointestinal Bleeding in the ICU

NEJM October 24, 2018

【blood original】★ALアミロイドーシスについて、心疾患合併が予後に起因するため、BNP > 81 pg/mlとトロポニン上昇が予後予測に役立つ。stage1をBNPとトロポニン両方共閾値以下、stage2をどちらかが上昇、stage3が両方とも上昇とし、1年後もBNP上昇しているものをstage3bとした。それぞれの中央生存はstage1で10年のフォローで不明、stage2で9.4年、stage 3で4.3年、stage3bで1年だった。2004年にMayoが提唱したNT-proBNPによる分類と対比して新ボストン大学バイオマーカースコアリングシステムとして提唱した。

Development and validation of a survival staging system incorporating BNP in patients with light chain (AL) amyloidosis

Blood 2018 :blood-2018-06-858951

【JACC original】★低リスク群200例に対する非ランダム化多施設前方視的TAVR研究、30日後死亡率は0、脳卒中は0.6%。

→高→低リスクと対象を拡大していく流れです。これ自体はわずか200例で30日まででしたが、他の２つの施行中の研究で1年後や10年後の死亡率が出れば本格的にTAVR>SVRとなるやもしれません

Transcatheter Aortic Valve Replacement in Low-Risk Patients With Symptomatic Severe Aortic Stenosis

JACC Volume 72, Issue 18, 30 October 2018, Pages 2095-2105

October 2018 Medical Journal watch for GIM ③

【JAMA original】★COPDに対して吸入ステロイドに加えて低用量テオフィリン内服(200mg 1日1-2回）を加えても、COPDの急性増悪は有意には減少せず。

Effect of Theophylline as Adjunct to Inhaled Corticosteroids on Exacerbations in Patients With COPD

JAMA. 2018;320(15):1548-1559

【JAMA internal med original】★飲水励行は、閉経前女性における抗菌薬治療しない反復性膀胱炎に対しては予防効果あり。160名の反復性膀胱炎を通常飲水群と1.5L/d追加飲水群にランダム化割り付け、12か月フォローで、のべ327回の膀胱炎エピソードがあり、通常群で216回、追加飲水群で111回であり、有意に低下した。

→SNSでも話題になっていた文献です。

Effect of Increased Daily Water Intake in Premenopausal Women With Recurrent Urinary Tract Infections

JAMA Intern Med. Published online October 1, 2018.

【Pediatrics original】★熱性痙攣に対して、アセトアミノフェンは同一発熱による再痙攣を抑制する効果あり。423名の6-60か月の熱性痙攣の児をアセトアミノフェン注腸群とコントロール群にランダム化比較すると、痙攣再燃率が9.1% vs 23.5%と有意に減少した。

Acetaminophen and Febrile Seizure Recurrences During the Same Fever Episode

Pediatrics Oct 8

The perfect weapon "完璧なる兵器"

The Perfect Weapon: War, Sabotage, and Fear in the Cyber Age

某新聞のコラム欄に載っていたので、興味があり、kindleで読んでみました。
今後、日本語訳も出るようです。

"完璧なる兵器"とは
安価で、地球上のどこからでも仕掛けられ、攻撃力の高い兵器とは、インターネット上での攻撃です。ITのもたらす、"地球村"としての全体の距離が縮まり、なんでもネット注文、検索できる利便性の反面、負の側面について、取り上げられています。

米国の焦り
これまでIT分野で優位を保っていた米国の焦りが感じられます。
米中の実態社会の裏で繰り広げられる駆け引きや、その気になれば当局が情報を抜き出せるような仕組みが仕掛けられているのでは、というセキュリティの懸念から某大手有名中国IT企業の米国市場からの締め出しなどにつながっています。

ニュースの裏に
最近のIT関連の米中の間にあるニュース、SNSによる選挙介入など
多くの社会の動きはインターネットとの関わり抜きには考えられない時代に突入したことを示しています。

急速にインターネットが普及し、うまく距離感をもって付き合うことが難しくなっていることを示しているのかもしれません。
それにしても、AIやcyber securityはホットな分野ですね。

EULAR online course rheumatology 2018 mini-summary

EULAR online course rheumatology 2018にてrheumatology分野をアップデートしています。以下簡単なまとめです。

• 診断思考トレーニング→NEJM CPS読みましょう
• 炎症性筋疾患の鑑別は、Polymyositis、dermatomyositis、Juvenile dermatomyositis、Necrotising myopathy、Inclusion body myositis、Amyopathic / hypomyopathic dermatomyositis、Paraneoplastic myopathy

• Squeeze test単独ではearly RA(発症1年未満)の診断に対する感度低い(腫脹関節の部位やゴールドスタンダードをどれにするかで変わるものの、31-54%) (Ann Rheum Dis. 2015 Oct;74(10):1886-9 PMID:25911456)
• 早期発見し、DMARD開始、その際はMTXが第一選択
• RF高値や抗CCP抗体高値などの予後因子不良なら、MTX+生物学的製剤も考慮
• 非薬物治療としては、禁煙、肥満なら減量
• 極軽症で3ヶ月未満のvery early RAなら、ステロイド筋注単回も考慮される

• 回帰性リウマチの1/3は今後典型的な関節リウマチに進行する
• RFと抗CCP抗体のtiterは関節破壊の度合いと相関する
• RAの精査の一環でANAも測定されがちだが、SLEでRF上昇は稀のため、抗SS-A抗体の方がSjS合併RA検索のために有用（ちなみにSLE＋RAは”rhupus"という）
• 分類不能の関節炎のうち半分はRA(1987診断基準)に移行し、その予測因子は、年齢、女性、関節炎の分布（小関節、全身、上下肢にまたがる）、関節の圧痛と腫脹、朝のこわばりの持続時間、CRP (van der Helm-van Mil et al, 2007)

October 2018 Medical Journal watch for GIM ②

今回は、ID week 2018を中心に取り上げます。
個人的にはダプトマイシン＋ホスホマイシン静注→MRSA菌血症が衝撃でした。前方向視的研究や他国からの追試にも期待です。

【JAMA neurology original】★Face, Arm, Speech, Time (FAST)キャンペーンを行っても、TIAやminor strokeは救急室利用は変わらず。英国にてFASTキャンペーンを行うと、major strokeは3時間以内の医療機関受診が上昇(OR 2.56)するが、TIAやminor strokeの24時間以内の救急室利用は有意差なし。

Medical Attention Seeking After Transient Ischemic Attack and Minor Stroke Before and After the UK Face, Arm, Speech, Time (FAST) Public Education Campaign

JAMA Neurol. 2018;75(10):1225-1233

【ID week Oral Abstract Session】★★MRSA菌血症に対してダプトマイシン単剤よりホスホマイシン静注した方が、6週間後、7日後の治癒率高い(6週間後42% vs 54%、7日後76% vs 93%)。スペインで行われた4年間で18施設で行われたオープンラベル試験、ダプトマイシン10mg/kg IV群とホスホマイシン2g IV q6hr併用群で1:1に割り付け、副作用は有意差なし。

Daptomycin plus Fosfomycin versus Daptomycin Monotherapy for Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Bacteremia. A Multicenter, Randomized, Clinical Trial 

https://idsa.confex.com/idsa/2018/webprogram/Paper74232.html

【ID week Oral Abstract Session】★アニマルセラピーは小児がん患者の身体的・精神的健康向上に寄与するが、MRSAといった院内感染は増加する(OR 8.01)。chlorhexidine-based shampooを訪問前に行い、chlorhexidine wipes を患者ごとに行うとリスクはなくなる(OR 0.93)

Reduction in the Spread of Hospital-Associated Infections Among Pediatric Oncology Patients in an Animal-Assisted Intervention Program from a Canine Decolonization Procedure. 

https://idsa.confex.com/idsa/2018/webprogram/Paper72940.html

October 2018 Medical Journal watch for GIM ①

【Annals of Neurology original】★軽症から中等症の手根管症候群に対してランダム化比較すると5%デキストロースの方がステロイドの局所注射より効果高い。44名の手根管症候群に対して、5ccの5%デキストロース局注群とステロイドと生理食塩水混合の5cc局注群で比較すると、注射後4-6週のVASは有意に改善した。

Annals of Neurology 2018 September 5

【Chest commentary】★ICUでの有効なティーチングについて。時間制限もあり、5micro-skill (1-minute preceptor)を使う、mini-lecture（系統的な講義ではなく、フランクなもの）を多用し、over-teachは避ける

Practical Tips for ICU Bedside Teaching

Chest Volume 154, Issue 4, October 2018, Pages 760-765

【CCJM reviews】★small fiber neuropathyは半分は特発性、治療可能なものの検索と対症療法が外来だと必要になる。費用対効果を考えると、まず採血検査(CBC, glu, vitamin B12, 低めならメチルマロニル酸、ESR,SS-A/B抗体、TSH、HIV, HCV, 電気泳動)を行って、必要なら追加検査（Cu, B1, B6, ACE, 傍腫瘍症候群の抗体）

Office approach to small fiber neuropathy 

Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2018 October;85(10):801-812 

その他、CCJM大動脈弁二尖弁のレビューでpointは

・何も異常なければ5-10年ごとに画像フォロー、異常あれば毎年フォロー

・１親等の心エコーと上行大動脈スクリーニングが薦められている(class 1)

CCJM. 2018 October;85(10):779-784