context

contextとは直訳すれば文脈。
しかし、この単語に内在する意味は大きいと思う。
日本などはcontext richな国で、対してアメリカやカナダはcontext poorな国だ。
前者は多くを言葉にしなくても、要は“ツーカー”で通じ合え、暗黙の了解が多い。共通の背景、比較的な均一な傾向を示す。
対する後者は、多くの言葉を必要とする。前提条件が少ない。比較的多様な背景をもつヒトが集まる。

なぜこの言葉を思い出したのかというと、前にDr.Mに話を聞いていて、別の機会にTOEFLを勉強していてこの内容に言及したreading passageを読んだことで、記憶が強化されたからだ。
話はそれるが、別のチャネルから同じ内容のことをinputされると、同じチャネルからの反復に比して、より強化される傾向にあると感じる。チャネルが異なれば、その内容に付随するinputされる状況は異なり、内容に付随した事柄が記憶強化に結び付いていると考えられる。言い換えれば、議論された内容が頭に残っているとき「Aさんがあの状況でこんなことを言った」と内容＋付随する状況が結び付いて記憶されている。さらに言うと、記憶はシンプルな情報だけでなく、五感や前後の流れ（いわゆるcontext!）として脳内に保管されているのだろう。

話は戻るが、context richな国に住んでいると自分たちの前提条件は、万国共通の普遍的条件であるかのように信じ込んでしまう傾向にあるのではないか？
「正しさ」を示すのは難しいが、視野狭窄にならないように、質の高いチャネルの複数保持しておきたいものですね。

母校が甲子園に出場する。

朝読み

久しぶりに早起きして止まっていたベイツの朝読みをした。血管・リンパ系の身体所見についてで実習との関連が深いセクションだっただけに読んでいて面白かった。

amazonでThe ICU Book、Janeway's Immunobiologyを注文した。ベイツ後はこれらを読もうと思う。
TOEFLやSTEP1など試験対策は、期限が決められているだけに効率よく伸びるが、直前になると「試験対策を通じて能力の向上を図る」ことより「点数アップのための対策」に主眼が置かれるようになってしまいがちだ。

純粋に知ることの・勉強することの楽しさを思い出した朝だった。
「医者という職業は一生勉強できる幸せな職業だ」という言葉が頭をよぎった。どんな職業でも一生勉強なのには、変わりない。この職業ではそのような側面がより強いというだけのこと。

虚構の砦

虚構（メディア）の砦　真山仁

全体としては山崎豊子の沈まぬ太陽を彷彿とさせた。
手法としては、現実の事象をベースにうまく文字って再構成させる手法はうまいと思った。読者は、文字られた現実の“それ”に対する背景を思い出すので、よりうまく物語に引き込むこと、登場人物に対する思い入れを持たせること、ができる。過去に起きた事件を自分の中でも、思い出した。
「ハゲタカ」は書籍でも、ドラマでもノーマークだったが、この本を読んで読みたいと思えた。

久しぶりに小説を読んだ。作品の出来栄えに読書への餓え・日本語への餓えが相乗効果としてあり、TOEFL受験会場からの帰路から、一気に読んでしまった。登山前の仮眠時間が半減されたが、それくらい引き込まれた証左だろう。

話は変わるが最近、勝手に批判的吟味をしてしまう自分に興ざめすることがある。
例えば、ドラマで話の筋に対して少し強引に主人公がドライブするシーンが出てくる。スポンサーをチャックすると、やはり有名車メーカーがスポンサーだった。
今回の著作でも、時事ネタを思わせる事件が作品内で出てきたら、勝手に出版年や作者の年齢などの背景を巻末をめくって調べていた。
作品の背景を知った上で、どんなバイアスがあり得るのか、書かれた時期と現在との差は何かなど知るのは重要。が、しかし純粋に作品を楽しんだり、味わったりすることができていない自分に歪みを感じてしまう。
作品の楽しみ方は人それぞれ。いろんな方面からスポットライトを当てて多角的に捉えることも必要だが、感じるままにストレートに作品を味わいたい。“知る”、“賢くなる”とは自分の直感に疑念を投げかけることなのだろうか。

富士山

25日にTOEFLを受験。あまり手ごたえはなかった。iBTになってから初めて受けたが、自分の英語能力をintegrateする意味では、対策をする過程で大変勉強になった。CBTの時から苦手意識がある試験だけに終わって、とりあえずホッとしている。
事前情報から、早めの入室や耳栓など“防音対策”はしておいて良かった。

26日は24時間弾丸ツアーで初富士山に登った。
天候に恵まれて、噂よりはすいていて登りやすかった。五合目からご来光を見れた。
山頂3,770m付近では酸素が下界の60%程度ということで、低酸素血症を味わうことができた。徹夜明けのような頭がフラッっとする感じや軽い頭痛が、運動強度が弱まる度に波のように押し寄せてきた。トップアスリートが高山トレーニングをする意義を体で学ぶことができた。自分の心拍、呼吸数などを計測しながら、登ったが、SpO2など測って登れたら、さらに楽しいだろうと感じた。いい心肺トレーニングになった。
富士山の山小屋バイトをしている友達に会いたかったが、探してみたが会えず。富士山は広い＋人多い。団体さんがすれ違う度に、「今度こそ、この集団を引率しているはず・・・」と淡い期待を抱いて、すれ違うのは少しワクワクして楽しめたので良かったけど。


先週末は、ものすごく濃週末だった。今日から仕切り直し！

レジナビ

一昨日、東京ビッグサイトで行われたレジナビ（研修病院の合同説明会みたいなもの、就職活動のそれみたいな）に行ってきた。

朝から足を運んで、１０以上の病院の話を伺った。地元の病院を始め、これから実習でお世話になる病院も雰囲気を知りたくて話を聞いてみた。もちろん、再来年自分が研修したい病院の話も聞いたが。

久しぶりの人ごみ＋久しぶりの勧誘される側
ということで、予想以上に疲れた。

群星沖縄のブースで、宮城先生にお会いできるとは、思ってもいなかった。突然、真ん前に座らせてもらって一対一で話ができて、緊張したが、この体験だけでも有明まで足を運んだ甲斐があった。
書籍部でよく著書を立ち読みしていて、学生実習にフラストレーションがたまりがちな時に琴線に触れる文言に胸が熱くなった覚えがある。また、今年の感染症学会で宮城先生の話を拝聴して、いつかお会いしたいと思っていた。まさか、こんな形で実現するとは・・・
憧れの先生と直接話しができる機会が、今年だけでも何回かあった。それだけで、モチベーションになる。みんな、器のでかい、底が知れない、そんな雰囲気が漂っている。

口渇感、総合力

最近、全てに満足する状態になってはいけないと強く思うことが多い。
何か満たされないものがある、何かに渇いている状態だからこそ、それが原動力になっている気がする。

悪く言えば、一生満たされないから、それは不幸だともいえる。良くいえば、向上心の持続なんだろう。

それでも頑張っている自分に酔ってはいけないと思う。自分の傾向として、プライオリティの先頭にあるもの以外をしている自分に罪悪感を感じてしまうことがある。特に最優先事項の期限近くやそれに高い精度が要求される際には、この傾向が強くにじみ出てしまう。
パフォーマンスの最適化を図るために、効率的な気分転換を挟むことを忘れてはいけない。自戒の念も込めて。


話は替って、TOEFLの勉強をしていて自分に突出した得意分野がないことを再認識した。
大学受験の時も、そうだった。特にできる教科もないが、特別できない教科もない。テニスのプレースタイルもそうだった気が・・・
だから、自分はアベレージで勝負するしかない。良くいえばComprehensive、generalで、悪く言えば平凡なんだろう。良く言えば隙がなく、悪く言えば武器がないのだろう。
強烈な個性を要求されたり、他人との違いをアピールしなければならない場では、苦労するだろうと想像に難くない。

この二週間への総括と今後

やっと予想外にきつい科の実習が終わった。
あまりに大変だったので、一緒に回った学生共、先生たちとも妙な連帯感が生まれた気がする。この２週間自分の勉強をする時間がほとんどなかったし、これを更新する余力もなかった。
一昨日、焼き肉に連れて行ってもらった。通常の生活では口にすることができないレベルの肉が食せて幸せだった。先生方の普段聞けない話も聞けて、貴重な体験だった。終わってみれば、特にいじって・・・じゃなくて目をかけてもらえて楽しかった。大変だったけど。思い出は美化されるものなんだ。
焼き肉の関係で、今週はcase studyは欠席してしまった。全参の勢いだったし、たまにはいいか。

これから、、まずはTOEFLを来週末に受験→海外実習のために大学に提出する書類関係提出→沖縄で病院見学三昧（？）→海外実習選考試験→夏休み終わりまた大学での実習
と９月まではとりあえず予定が詰め詰めになっている。

今、懸案となっている生理学の勉強会についての話し合いも来週行われる。多分、それぞれが目指すところや求めるものに違いがあるはず。夏休み後から大学以外での実習も始まるので、いつどうやって集まり、どう進めていくのか？しっかり詰めておかないと自然消滅が容易に予想される。
自分としては、病態生理と絡めて生理学を勉強したいと考えている。ハリソン（内科学の名著！）を読む際に理解が深められるような勉強会になれば・・・と望んでいるが。他のヒトはどんな青写真を描いているのだろうか？

発信しない考えとfeedback

語学は、読み・聞き・話・書きの４つがリンクして成長する
・・・と英語教師になった友達が言っていた。TOEFLの問題集にも同じようなことが書いてあったので、思い出した。

懇意にしていただいている先生から、日本人はinput（読み・聞き）はできるがoutput（話・書き）がpoorだ。だから、学会などに出席すれば理解はできるし、すごいことを考えているが、発信できない。

以下は自分の考えだが、
発信しない考え≒証明されていない仮説
と思う。発信しない限り他者からの意見や評価を得られず、間違っているのか、はたまた世紀の大発見につながるのかは不明のまま消えていく。このような傾向は英語力のみならず、国民性や教育の過程も関与していると考えられる。発信しない考えは、証明されていない仮説と同じくこの世界にとっては存在しないと同等になってしまう。

話は飛ぶが、前述の先生から伺ったfeedbackについての話
一般にfeedbackというと①Aが何か行為をする②その行為に対して他者Bが意見や評価を加える
と捉われている。自分もそう思っていた。
しかし、③その他者BがAの次の行為を見て変化を確認する
これでfeedbackが完了する。しかし、現場では②で終わってしまい、Bは言いたいことを言っただけで「教えた」と思ってしまっている。こんなことが間々ある。実際は③までしないとBがAのレベルに合った「教え方」ができているのかはわからない。実は、Bが想定している程Aのレベルは達していなく、Bの「教え」はAの理解の範疇を超えているかもしれない。
Education is change.

今日は都議選。投票権はないけど、結果に注視したい。

case study 「headache」

ケーススタディー『頭痛』
47歳男性　頭痛

１．頭痛の鑑別疾患は？
２．身体所見で気をつけることは？
３．どんな検査をするか？

入院したのは7/9午後四時ごろ
Ｐ.Ｉ
・入院3日前7/6頃から左耳を強く痛がっていた。
・入院前夜に強い頭痛が突然出現、混乱した様子も呈していた
・頭痛が始まって1時間くらいから嘔吐しはじめ、夜間で5回の嘔吐を認めた。
・入院当日の朝は妻によればぼんやりした様子であった。

Ｐ.Ｅ
Vital sign:BT40℃，BP140/100，PR140/min, RR20/min, 意識：呼名反応なし。強い痛み刺激にのみ四肢を動かす。

耳：両側が耳垢で閉塞。左側に浸出性中耳炎様の所見（写真）
鼻腔・副鼻腔：異常なさそう、鼻汁（脳脊髄液漏を疑う）なし
咽頭：発赤、腫脹なし
眼：両側瞳孔8mm散大，対光反射あり，
眼底：乳頭辺縁は平坦
頚部：非常に硬直強い。ケルニッヒ・ブルジンスキー(+),
心音：雑音なし
肺：全肺野に湿性ラ音
神経：Ⅰ～?異常なし、反射の左右差なし。

検査
・胸部X線
・血液培養
・血液・生化学
・血糖値（比較に重要）
・腰椎穿刺→
多核白血球が90％を超える（除：リステリア）
蛋白上昇（150-1000mg/dl）
糖低下（血清糖の2/3以下、25以下で予後不良）
・グラム染色

鑑別疾患
・ウイルス性髄膜炎　→　重篤な意識障害、神経障害を来たすことはほとんどない。

今週一週間は

しんどかった。トータルで３０時間近く立ち見していた。

フリーの時間は全て寝る・食うのみに充てられ、ひたすら効率よく体力回復するようなモードになっていた。省エネの風潮に逆行するような、電気やテレビをつけたまま気づいたら寝ていた・・・ということが久しぶりによくあった。
他にできたことはcase studyへの出席をなんとかしたことと、英語のlessonだけは予定として入っていたので何とかこなした。今週は図書館では１時間も勉強できていない。

やっぱり外科には向いていないな・・・自分と再認識してしまった。外科のノリや手技は嫌いではないのだけれど、自分の適性を総合的に考えると不適と言わざるを得ない。
たまにはこんなきつい実習もいいけど、願わくばTOEFL後が良かった・・・
来週もさらにきつそうだ

ウィンブルドン

充実感と疲労感を携えて帰宅し、テレビをつけたら、ウィンブルドンの決勝をちょうど放映していた。ロデック対フェデラー。

前は狂ったように毎日練習して、プロの試合も見たり録ったりしていたが、今ではテニスの試合を見ること自体久しぶりだった。

ロデックは数年前に一度ピークがあり、その後不調が続いていた。ロデックから7-5 6-6で４本マッチポイントを握りながら、痛恨のボレーミスで一気に流れがフェデラーにいってしまった。圧倒的有利なスコアに立ってもとどめがさせずにズルズルと相手に流れをもっていかれてしまうのは、どんなレベルのゲームでもある。自分の無意識下の気の緩みと相手の奮起がシンクロするのだろうか。プロのメンタルをもってしても難しいのだろう。

サードセットの途中までで力尽きてしまい、テレビでは見られなかった・・・
でも決勝でこんな熱い試合はなかなかないかと。5-7 7-6 7-6 3-6 16-14

クリニカルセミナー

先週末は泊りがけでA中央病院のクリニカルセミナーに参加してきた。
臨床研修病院としては有名で、初めて足を踏み入れた。各セクション１時間程度でG染、災害シュミレーション、心エコー、臨床診断、産科、栄養学、代謝内分泌学など体を動かして実際に学ぶという形が多く、座学も症例ベースで退屈することはなかった。
２日目も夜遅くまで飲みがあり、朝も早い日程だった。眠りが浅く３時間程度しか寝れなかったので、（もう一度寝ると遅刻できる自信があったため）明け方に周囲をジョギングしてみた。土地勘がないため、近辺をグルグル回っただけだが、後から地図を見てみたらもう少し頑張れば海まで行けた。
ほかの大学の５，６年生にも話が聞けて刺激になった。

その後帰ってから、大学の先生から夕飯をごちそうになりながら、instructer design（ID）についてレクチャーを受けた。教え方を教えてもらう。効率的、魅力的、効果的な学ばせ方とは？今の現場は、教えることに満足していて教わる側のニーズに合った教え方ができていないのでは？
まだまだつまみ食いした程度にしかわかっていないが、教え方を教えられるようになったら周囲の人にも伝えたい。
教え方と接客マナーは、以前から知っておくべきだがカリキャラムにはないと、常々思っていた。

学ぶことが多い週末だった。

ライフラインも復旧できず次の週に突入してしまい、週初めから体が重めですが・・・

case study 「nausea and vomiting」

昨日は悪心・嘔吐とそれに伴う酸塩基平衡異常について
初めてwordで書記をするという試みをしてみた。
[問診]

妊娠（－）薬歴（－）渡航歴（－）職歴：OL　DM(-)

嘔吐物：血（－）

腹痛（－）下痢（－）ガス（＋）息苦しさ（－）

排尿時痛（＋）色不明　回数↑　量不明

悪寒（＋＋）頚部痛（－）頭痛（－）体重変化（－）

sexual history(-)

月経正常

水・グランベリージュース

5日前～体調不良（頻尿・排尿時痛）

昨日吐き気・嘔吐、食欲減弱、３８．3℃

[D/Dx part1]

①UTI（E.coli）→敗血症10+20+20+15=65

腸チフス

③虫垂炎1+2+1=4

結核

梅毒

②STD（淋菌、クラミジア）15+3+2+7=27、肝周囲炎？

④HIV急性期1+1+1=3

⑤尿路結石1

悪性腫瘍

心因性

妊娠

[physical]

＜V/S＞ T:38.9 　PR120(臥位)145 (立位)　RR24 　BP95/62(臥位)72/49(立位)

四肢冷感なし

口腔内乾燥不明　ツルゴール不明

CVA tenderness右(+)

腹部軟、圧痛なし

腸蠕動音聴取

psoas sign不明　obturater sign不明

直腸診：異常なし血液付着なし

capillary refilling time2sec

[D/Dx part2]

①UTI（E.coli）→敗血症24+20+23+23=90

②STD（淋菌、クラミジア）2+2+1=5

③虫垂炎2

④HIV急性期1+1=2

⑤尿路結石

[exam]

尿培、血培

尿Gram→GNR

尿検査；細菌、WBC20(検鏡)、亜硝酸塩、潜血、タンパク

血ガス：pH7.29　PaCO2 30↓ PaO290 HCO3 14↓↓ BE不明lac8 Na138 K5.4 Cl94 AG30↑ BS90（pH↑、lac↑、敗血症pH↓）

血液：WBC、CRP、BUN、Cre、Ht、血糖

ECG

[assessment]

GNRによる腎盂腎炎の敗血症性ショック、代謝性アシドーシス呼吸性代償
[plan]

細胞外液輸液、抗菌薬(1st cephem)


腎盂腎炎の起因菌はE.coli、EnterococciでGNRと一致。キノロンでした。ST合剤かと思っていましたが、これは pyelonephritisにまではならないUTIみたいです。1st　cephemは確かに起因菌第一位のE.coliはカバーしますが、それ以外をカバーしません。なのでベストとはいえないと考えられます。

Medicine and English

In world, all most all medical education is done by English, except few contries, including in Japan. Therefore, most medical reports or papers are written by English. It means that medical staff whose English is poor have severe disadvantage to update newset knowledge, because there are time lag when the article is translated in his or her native language. It is critical for the staff, because medical knowledge is making steady progress.

The knowledge is making steady progress. Most of famous medical textbooks become online, and the contexts are rewritten so often. Paper isn't good medium to update early and early.

There is one episode. A doctor advised me to learn English more in student, instead of studying medicine.

In infectious disease field, 80% of information is from U.S. I think there are bias toward it, and basic difference between U.S. and my country. Therefore, I will work at U.S. hospital to know the difference.

最近

work-life balanceを考える際に、思い出される岐路がある。
前の大学で、就職するか、院に行くか、編入するかに迷った時のことだ。

あの時、違う選択をしていた時の自分を想像すると、様々なひとに迷惑をかけてまで進路を変えたのだから、変えた先ではそれなりのクオリティーを出さないといけないと考えてしまう。また人並みの生き方をしようと思えば、特に進路など変えずにエレベーター式に流れに乗っていれば良かったはずだとも思う。
結果今導かれている状態はwork.>>life
それでもこのバランスに迷う時は多々ある。そして今の状況が正解だとも思わないし、他人に薦められるようなものでもない。端的にいえば、持続可能性は極めて低い。

米国ではメディカルスクールに入る前に、他の専攻をもったり社会経験を積んだりしてからくる、いわゆる４＋４制をとっている。自分の進路もretrospectiveに見ると（決して最初からそのようにしようと思っておらず結果的に）、それと極めて類似している。比較しても遜色のないくらいのレベルには達していたいと思う。

出る杭

黒川清といえばこの業界では知らない人がいないくらい有名人ですが、そのブログを読んでいたら琴線に触れる記事があったので、紹介します。

http://www.kiyoshikurokawa.com/jp/2009/04/post-29c9.html

「若い時にこのような境遇の中で実体験を積んだ経験があるということも「出る杭」の特徴の一つでしょう。これは「出る杭」がブレイクするのに大事な条件だと 思います。特にこのフラットでグローバルな時代ではね。研究に関してだけじゃなく、世界中のどんな分野においても、成功している人たちに共通して見られる パターンです。組織でなく、個人で修羅場をくぐる経験、そして多くの異質な人たちとの出会い。これらは何物にも代えがたい「人生の心棒」をくれるでしょ う。世界観も変わるでしょう。」