case study 「nausea and vomiting」

昨日は悪心・嘔吐とそれに伴う酸塩基平衡異常について
初めてwordで書記をするという試みをしてみた。
[問診]

妊娠（－）薬歴（－）渡航歴（－）職歴：OL　DM(-)

嘔吐物：血（－）

腹痛（－）下痢（－）ガス（＋）息苦しさ（－）

排尿時痛（＋）色不明　回数↑　量不明

悪寒（＋＋）頚部痛（－）頭痛（－）体重変化（－）

sexual history(-)

月経正常

水・グランベリージュース

5日前～体調不良（頻尿・排尿時痛）

昨日吐き気・嘔吐、食欲減弱、３８．3℃

[D/Dx part1]

①UTI（E.coli）→敗血症10+20+20+15=65

腸チフス

③虫垂炎1+2+1=4

結核

梅毒

②STD（淋菌、クラミジア）15+3+2+7=27、肝周囲炎？

④HIV急性期1+1+1=3

⑤尿路結石1

悪性腫瘍

心因性

妊娠

[physical]

＜V/S＞ T:38.9 　PR120(臥位)145 (立位)　RR24 　BP95/62(臥位)72/49(立位)

四肢冷感なし

口腔内乾燥不明　ツルゴール不明

CVA tenderness右(+)

腹部軟、圧痛なし

腸蠕動音聴取

psoas sign不明　obturater sign不明

直腸診：異常なし血液付着なし

capillary refilling time2sec

[D/Dx part2]

①UTI（E.coli）→敗血症24+20+23+23=90

②STD（淋菌、クラミジア）2+2+1=5

③虫垂炎2

④HIV急性期1+1=2

⑤尿路結石

[exam]

尿培、血培

尿Gram→GNR

尿検査；細菌、WBC20(検鏡)、亜硝酸塩、潜血、タンパク

血ガス：pH7.29　PaCO2 30↓ PaO290 HCO3 14↓↓ BE不明lac8 Na138 K5.4 Cl94 AG30↑ BS90（pH↑、lac↑、敗血症pH↓）

血液：WBC、CRP、BUN、Cre、Ht、血糖

ECG

[assessment]

GNRによる腎盂腎炎の敗血症性ショック、代謝性アシドーシス呼吸性代償
[plan]

細胞外液輸液、抗菌薬(1st cephem)


腎盂腎炎の起因菌はE.coli、EnterococciでGNRと一致。キノロンでした。ST合剤かと思っていましたが、これは pyelonephritisにまではならないUTIみたいです。1st　cephemは確かに起因菌第一位のE.coliはカバーしますが、それ以外をカバーしません。なのでベストとはいえないと考えられます。