case study「発熱、頭痛、悪寒」

最近、サボっていたケースタの報告。
先週のケースタは、50歳台男性、発熱、頭痛、悪寒

まず、頭痛から鑑別診断を挙げたが、その後にproblem listから鑑別を見つめ直す作業が抜けていた。最初に挙げられたものの中から選ぶことに固執してしまった。

自分のproblem listと鑑別は
#1　消化器症状
#2　頭痛
#3　海外渡航歴

①　マラリア
②　薬剤性
③　心因性

・発熱患者には全員海外渡航歴を聴く
・海外渡航歴のある発熱は、出発から帰国までの過程を詳しく問診
・マラリアは致死の病気、まず評価する
・海外渡航歴＋発熱
→マラリア、デング熱、腸チフス　は必ず鑑別に挙げるべし
・腸チフスは消化器症状よりもsepsisを示唆するエピソードの方が重要

以下ケースタで話題になった診断方法について

マラリアの診断
流行地域から戻った旅行者の発熱および悪寒（特に再発性発作）は，戻ってから1〜2年が経過しているとしても，マラリアについて直ちに検査するべきである。マラリアは通常，血液の薄層または厚層塗抹標本の顕微鏡検査で原虫を発見することにより診断を行う。塗抹標本の特徴により感染種を同定する。種により治療法と予後が決まる。もし最初の血液塗抹標本が陰性なら，4〜6時間毎に塗抹標本作成を繰り返すべきである。
厚層塗抹標本は，血液細胞が互いに層状に重なるように，大粒の血液をスライドガラス上に15mmの円形にのばして作製する。スライドガラスを完全に乾かす。厚層塗抹標本はギムザ溶液またはライト-ギムザ溶液で染色する。染色後，スライドガラスを緩衝用水ですすぎ，風乾する（吸い取らない）。非固定厚層塗抹標本では赤血球が水により溶血するため，原虫は均一な赤血球ストロマを背景に細胞外生物として現れる。薄層塗抹標本は染色前にメタノールで固定するため，厚層塗抹標本より低感度であるが，解釈のための診断的専門知識をそれほど必要としない。
熱帯熱マラリア原虫の診断において，ヒスチジンリッチ蛋白-2に対するモノクローナル抗体を用いたベッドサイド・ディップスティック検査は血液塗抹標本に匹敵する精度を有し，顕微鏡検査ほどの熟練は必要ないと思われる。PCR法と種特異的DNAプローブを使用しうるが，あまり広く普及していない。血清学的検査は以前の暴露を反映することがあり，急性マラリアの診断には不適切である。

以上メルクマニュアル18版
http://merckmanual.jp/mmpej/sec14/ch186/ch186g.html?qt=%E3%83%9E%E3%83%A9%E3%83%AA%E3%82%A2%20&alt=sh

やはり、基本は塗抹標本で同定することらしい。rule outが難しいから、鑑別にはいつまでもいれておくべき。
熱帯熱マラリアには抗体の検出もあるみたい。