case study 「下肢の痛みと浮腫」

9/17のケースタは、NEJMのcase report2003case18からの出題。
15歳女性
C.C.左背部痛・臀部痛

とりあえずこれだけのD/Dxは以下
皮膚：アトピー、帯状疱疹、薬疹、蜂窩織炎、丹毒、壊死性筋膜炎、接触性皮膚炎、
筋肉関節：筋肉痛、腸腰筋膿瘍
消化器：膵炎、胆石
腎泌尿器：尿路結石、腎盂腎炎
代謝内分泌：DM
血管：DVT

D/Dx②慢性反復の左殿部痛・左背部痛で、病歴だけからは、
皮膚：アトピー、帯状疱疹、薬疹、蜂窩織炎、丹毒、壊死性筋膜炎、接触性皮膚炎、ダニ虫さされ、慢性膿皮症、
筋肉関節：筋肉痛、腸腰筋膿瘍、脊椎炎（TB、強直性）、Reiter syndrome、乾癬性関節炎、脊柱管狭窄症、ヘルニア、外傷、
膠原病：PMR、SLE、
消化器：膵炎、胆石
腎泌尿器：尿路結石、腎盂腎炎
代謝内分泌：DM、甲状腺
血管：DVT
血液：MM
神経：MS、
婦人科：子宮内膜症、PID、
心因性：さ病

その後、problem毎に考えてみて
#1左殿部痛、左背部痛：脊椎炎（TB、強直性）、Reiter syndrome、乾癬性関節炎
#2前側頭部痛、しゅう明：PN、側頭動脈炎（+PMR）、偏頭痛、緊張性頭痛、群発頭痛、高安、
#3胸部圧迫感：自律神経失調
#4発汗、ほてり、掻痒感、頻脈
#5 WBC↑ESR↑

自己免疫、内分泌（甲状腺機能亢進）、MS、精神系あたりが怪しいということで、尿、血算（CRP,ESR）を検査したいということになった。

画像からは、脊椎カリエス、サルコイドーシス、腫瘍（meta、リンパ腫、白血病、骨肉腫、Ewing、カルチノイド→傍腫瘍症候群or交感神経幹？）が疑われた。特に脊椎カリエスでもツ反が有効なのは初めて知った。
話の方向は良かったが、最後の詰めができる程の知識＆経験がないので、いつも最後は消化不良感が残ってしまう。NEJM case reportも回を重ねる毎に少しづつ消化できる範囲が広がっていっている。